医疗保险总结

关于二O 一O 医保年度履行 医疗服务协议的情况总结 2010 社保年度，我院在广州市医保局的正确领导下,严格执行《广 州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《广州市社会保 险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定, 结合开展医院管理年活 动， 针对历年医保工作存在的问题， 逐步健全和完善各项规章制度，在 满足群众就医的同时，不断规范运作和提高医疗服务质量，全院医保管 理工作较前更加规范. 现将 2010 年度执行医疗服务协议情况总结如下 一、坚持办院宗冲，认真履行定点医院工作职责 长期以来，特别是在成为社保定点医院以来，我院坚持“提高医疗 技术质量、改善医疗服务态度、合理检查、合理用药、确保医疗安全” 的办院宗旨,认真履行《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》 的有关规定，加强医院管理，对政策发生变化，及时制定相关的配套制 度完善医保机构建设，努力为辖区群众，医保参保患者提供优质的医疗 保健服务。 二、规范医疗服务管理，加强监督，逐步完善各项规章制度 今年，是我院成为医保定点医院的第 9 年，我院在认真总结经验 的基础上，及时调整了院内医保办组成人员，进一步明确工作分工,，充 实和完善各项制度，保证了医保工作健康稳步地发展。 本年度，医保办 多次组织相关人员认真学习市医保局《广州市城镇职工基本医疗保险定 点医疗机构管理办法》等文件精神，结合上年度本院医保工作存在的问 题，召开专题会议，就《医疗服务协议书》中条款逐条检查对照，将各 管理小组的工作职责落实到个人，不断规范医保基础服务工作。 1、狠抓各项工作制度的落实。为加强医院管理，我院重新修改和 完善了医院工作制度，并狠抓落实。 医院将医保工作纳入医院年度工作 计划，院领导亲自抓，院医保办具体负责抓 确保职责明确,责任到人 医务科与医保办密切配合，认真抓好院、科两级质控，各科科主任和医  务科定期抽查医保处方和医保病历，发现问题及时纠正- 2、及时更新和规范医保“三大目录”的内容，对应甲、乙类药品， 规范了临床用药，我院优先选择采购、使用《广东省基本医疗保险和工 伤保险药品目录》范围内的药品，在本中心药品备药率上达到了协议书 要求的备药率。 我中心把药品目录标识有甲、乙、自费药品的目录发放 给门诊各科医生。以供其开处方时参考。 同时，院医保办的负责同志定 期下载更新医保药品目录，及时指导和督促临床规范用药。 签于我院社 区的特点，以老年病种居多，为病人所想，为减轻参保人的负担，我中 心在进行治疗期间首选甲类基药药物，其次乙类药物,在没有甲乙类药 物可代替时才考虑自费药物。我中心在 2010 年度自费药物自费率 1%。 3、规范处方、病历书写，严格执行转诊转院及二次返院的相关规 定。 患者在住院期间，除医保监督员负责对医保病人日常用药加强监督 管理外，医务科长、各科主任、护士长也对病历书写质量实施院、科两 级质控，重点检查是否存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗等问 题，对发现的问题及时加以纠正。 4、加强对医保政策的学习、宣传和培训工作。针对我院医务人员 流动性较大的情况，医务科将医保培训纳入新入职员工的岗前培训，并 进行考核， 考核合格方可上岗。为了让全院的医务人员能熟悉医保相关 知识,今年以来，医院组织多次医保知识有针对性的培训，并进行了考 核，考试合格率达 90%以上。在宣传工作方面，根据市医保中心下发的 文件精神及有关新的要求，我们及时更换了宣传内容，让广大群众第一 时间了解有关医保信息。 同时，我们还注意从一般意义的宣传到为医保 病人的个体宣传，凡医保病人就医，我们不仅做到热情、耐心、细心 还介绍医保药品和自费药品的费用支出情况，在不超总费用的前提下 尽量减轻患者的负担 三、加强管理，提供便捷、规范的服务 作为全市医疗保险定点单位，我们始终坚持让“医保中心放心、让 医保患者满意”的服务理念，不断完善基本医疗保险服务管理，为医保  人员提供就医方便、周到的服务。 1、设立导诊台、公布医保病人就医流程，方便医保人员就医。医 院还设立了医保投诉箱，及时处理投诉和纠纷. 各临床科室每月开展中 者满意度调查,动态掌握患者对医疗服务的意见和建议,尽量满足患者 的各种需求。 2、为严格控制自费比例，我院制定了《关于在医保患者中控制个 人自费药品的规定》， 指定 1 名内科主任医师为医保监督员，负责检查 指导科室对医保患者的用药，把握医保操作程序和尺度，及时发现和纠 正治疗中存在的问题，避和免增加患者的不合理负担。 我院规定: 对自费 药品单价口服药 1 元/片、注射药 15 元/针以上的，经管医生除征得串 者同意外，还必须请示医保监督员，经医保监督员同意后方可使用。因 此，我院的住院医保病人的自费药品费用严格控制在 3%以下。 3、加强对医保病人身份的鉴别，防范借卡消费的现象发生，制定 了《防止患者冒用他人医保卡就诊记帐的规定》，我们在挂号、就诊、 收费、检查、治疗等多个环节上确认其身份与医保卡必须一致，杜绝了 借卡消费现象的发生。 4、严格审查诊疗项目和服务设施，将医保范围的诊疗项目和服务 设施加以标识, 防止非基本医疗保险诊疗项目和服务设施项目进入医保 范围。 5、严格执行首诊负责制，严格掌握出入院标准，严禁挂床住院和 分解住院人次现象的发生。 本年度，经院科两级检查，没有发现冒名住 四、加强费用管理，完善信息系统 1、