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杀意如诗
上传于：2024-04-10
工伤赔偿仲裁申请书 仲裁申请书
申请人: xxx，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出
生，在五塞县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家
属楼 2 栋东单元 401 室。
请求事项:
1、奶请给予受害人 xxx 在工作和生活上大力的帮助和
多方的照顾。
2、赔偿受害人 xxx 医药费、住院期间生活费、一次性
医疗补助金等共 66136. 51 元。
事实和理由:
在2011年9月28 日下午3时30 分左右，xxx 所长驾
驶晋 HW6699 轿车带领 xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏
管户,途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5时 30
分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发和车祸，造成 xxx
死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交
警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人 xxx 受伤后
立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民
医院骨科治疗。诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部
皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月
14 日出院。
受伤给本人带来了