工伤赔偿仲裁申请书_仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书 仲裁申请书 申请人: xxx，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出 生，在五塞县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家 属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项: 1、奶请给予受害人 xxx 在工作和生活上大力的帮助和 多方的照顾。 2、赔偿受害人 xxx 医药费、住院期间生活费、一次性 医疗补助金等共 66136. 51 元。 事实和理由: 在2011年9月28 日下午3时30 分左右，xxx 所长驾 驶晋 HW6699 轿车带领 xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏 管户,途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发和车祸，造成 xxx 死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交 警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人 xxx 受伤后 立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民 医院骨科治疗。诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部 皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月  14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害, 导致本人身体和心里受 到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本 人常常伴有头晕脑问，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意 乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还 需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和 社会保障局于 2011 年 12 月8 日作出(2011)第 0012 号虹忻 人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述, 恳请给予申请人 xxx 在工作和生活上大力的 帮助和多方的照顾。赔偿 xxx 医药费 15366. 81 元;陪侍费 1800 元;住院期间生活费、营养费 2500 元;交通费 2670 元; 一次工伤性医疗补助金 27800 元;精神损害抚慰金 16000 元， 共合计 66136. 51 元。 申请人:xxx 2011年12月25日 申 请 人: XXX，男，汉族，X年X月X日出生 身份证号: X义义义X义义久久义义义义义义X 工作单位: XXX久久久久久久义义义 住址 XXX久久XXX多XXX义义 电话: XXXXXXXX 被申请人: XXX久久义X义义  地 址: XXX久久XXX久久XXX 法定代表人: 义X义 电话: XXXXXXXX 仲裁请求: 裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人 为X级伤