病案科见习报告.docx

病案科见习报告开学伊始回想暑假的点点滴滴最充实的时候就是在同济医院病案科见习那段时间每天都很有规律早上七点左右起床八点就要到病案科中午午休半个小时下午五点多才能下班病案科的任务很多也很繁琐似乎每天都有做不完的活那些老师阿姨们有时星期天也要加班但是她们从来都不让我们加班对于不懂的地方我们虚心向她们请教她们都能耐心的赐教她们对我们关爱有加累了的时候就让我们休息每次下班的时候都提醒我们把手用肥皂洗干净这段时间里我学到了很多书本上学不到的知识包括病历档案的存档流程还有同济医院的管理文化及员工间的交流氛围闲暇之余翻翻病历看看住院记录一些检察诊断之类也学到了很多医学知识在我去之前我们班里已经有几位同学在那里见习我向他们了解了见习内容及如何联系有关负责人等情况我去的时候就直接去找病案科主任向她介绍我的情况她很欢迎我们的到来并为我们分配了任务刚开始由于对整个工作流程不太明白我就从基层做起做那些很简单的工作如对刚送过来的病历进行去订书针重新整理排序再装订并书写病案号及封面的内容科室的阿姨们对我们要求很严在这里一丁点的差错都能造成天大的麻烦每天都要整理几百份甚至上千份病历稍不注意把一份小病历夹杂在另一份病历中就要全科的人员全部出动从这些病历中一份一份的查看甚是麻烦我在见习期间就经历了好几起这样的事情病历装订之后还要进行复查以确定经整理的病历和送到病案科的病历数量一样并且病案号和姓名科室日期都一致对于曾经住过院的病人病历还要把老病历查找出来并和新病历装订在一起以便病历的复印和医学研究整理好并确定无误之后还要把病历的首页部分基本内容输入查询系统以便复印或其他情况下需要病历基本情况时进行查询这是个很细致很繁琐的工作病案科的老师阿姨们不让我们去做我注意了一下输入界面很多需要填写的项目几乎把整个首页的内容都涵盖了老师阿姨们的输入速度很快可见她们对工作的熟练程度虽然很繁琐很枯燥但她们都能认真的完成每份病历的输入没有任何抱怨从中我学习到要认真对待我们的学习生活中的每一件事情做好自己应该做的输入查询系统之后就要检查并上架检查病历的书写是否合格是否漏写了很重要的内容或缺少必须的如手术知情书等病历对于不合格的要提醒并通知相应的科室让他们补齐最近一两个月的病历是按科室分别上架的这样更方便寻找因为需要复印近期的病历的很多也方便医生教授及学生做病历研究写科研论文之类对于在库房中上架确实是件挺麻烦的事情我和其他的一个同学在老师的指导下花了近三天的时间才把五月份的上千甚至上万份病历全部上架库房里是按病案号顺序进行排序同济医院的病人很多病案号也很长有七位先把前四位相同的放在一起然后再在前四位相同的病历中第五位数相同的分成几类依次类推直致把百位数以前的病历全部按病案号分好类再在每一百份中进行排序按次序上架最后几天在复印室待了几天由于每天都有很多人要求复印病历作医疗保险工伤保险公司报销法医鉴定及看病复查之类时使用最近两年的病历都在库房中又是按病案号排序很容易查找最难查找的是正在整理中的病历又是翻看了一垒又一垒到最后才找到有时候真是踏破铁鞋无觅处最后才知道是被有些医生做科研借走了或看错了年份白费了很多时间把几百份病历查找了好几遍这也教会了我们要细心做好工作不然麻烦不说白白耽搁了很多时间影响了工作由于国家要求要保存病历20年空间有限只能把时间很久的病历扫描并输入系统以便需要的时候打印出来这也是很复杂的一项工作见习这段时间我感触很多更多的是对纸质病历弊端的思考我在见习过后花了一段时间对电子病历做了一下了解浏览了有关网页并结合以前在听讲座报告中作的笔记对电子病历的有关现状做了一个总结在同济医院病案科见习期间目睹了仓库中近两年十几万病历的海量容量及科室上下十几号人员每天忙碌于病历的整理繁琐又麻烦稍不小心都会造成巨大的麻烦有时候就想如果电子病历得到实施并普及那该是一件多么痛快人心的事啊虽然对电子病历一知半解只是从讲座和老师那里稍有了解像同济医院这样的全国知名的三级甲等医院都没有推行电子病历可想而知电子病历在中国的难以推行电子病历epr这个概念已经提出几十年了但至今未得到真正实施普及其过程可谓历经风雨艰难重重概念如果对电子病历的定义只是简单的病历电子化文本化数据化那就没有多少意义它不仅包含所有医事人员执行业务的记录各项检查报告结果影像材料及特殊检查医嘱护理记录等等更应该是医疗过程的全面信息化是动态的智能的信息源更有利于医院间及医院和社区的病历共享和交流以实现医学信息标准化提高医院诊疗的效率意义XX年美国布什总统提出十年之内在美国全面推行电子病历一直没有多大进展奥巴马上台之后专门拨出巨款用于电子病历的开发实施普及包括ibm微软因特尔等国际软件开发巨头不惜一切代价开发健康档案及电子病历系统更不用说那些医院管理者医院软件开发者及院校科研机构了其意义简单归结一下几点1计算机应用面向临床的发展提高医疗效率和质量利于循证医学的发展帮医生出主意做研究2为医院管理服务3病人信息的异地共享用于远程医疗及远程教育4为客观医疗管理服务可以提供大样本病历为科研服务想一下如果使用一个好的统计软件一天也许就可以写出一篇高水平的论文而不用到病案科一本本查找病历从临床医生龙飞凤舞的记录辨认总结技术要求电子病历就需要一个系统来实现国外总结了上世纪六十年代以来有关医学的关键词有一百万之多由此可以想象要包含这些关键词的电子病历系统该是多么庞大复杂总结了一下应有以下技术要求1病历的数据模型这个不难关键要统一根据一般的体格检查要求就可以建模国外有格智能化电子病历演示大致是有个标准人图形鼠标点在莫个部位就会弹出一个窗口比如点击头部就会提示头痛头晕等症状检查人员做出选择体检过后系统自动提示可能的相关疾病比给出处方但是系统过于庞大2病历信息的安全机制病历属于个人隐私进入这个系统要有认证才可访问还要不能随意更改我们知道病历是处理医疗纠纷的最关键证据当病人怀疑病历的真实性时医院拿不出病历完整真实的证据处于被动地位一些沿海城市的医院先是用电子病历取代纸质病历接下来又要让电子病历摇身一变打印医生签字从新回到纸上有些荒谬但他却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段3储备体系及备份方案存档之后的病历不能修改且要另外备份以防系统崩溃海南的一家医院实施电子病历存档的病历交给卫生部这一第三方保管并确保其完整性不可修改性同样具有法律效力4建立医生工作站系统医生通过它可以方便快捷输入显示贮存传输等还可了解病程中某一指标的动态变化开处方当使用某一抗生素若干天没有作用提示换另一种抗生素或两种配方不匹配时做出提醒5符合网络标准的远程病历病历信息交换面临的困难技术的瓶颈没有统一的标准及法律法规支持的缺失导致很多医院不愿冒险使用电子病历可是没有冒险没有尝试就不可能有成功XX年电子签字法的颁布一定程度上有利于电子病历的实施但并不能解决所以的问题无法查证电子病历的修改痕迹有些医院启用电子签名这一勇敢的尝试却缺乏法律保护指纹签名费用高不方便适宜采用为了保险起见有些医院采用电子签名打印签名的双保险做法在中国随着医疗纠纷的日益增多人们不了解不愿使用电子病历观念和体制的僵化和滞后也一定程度上阻碍了电子病历的实施电子病历前景广阔刚刚起步模式多样不统一表现形式上局限于文字处理但也有一些可喜的成果历时七年近千人参与的国际组织hl7电子病历系统功能得到美国国家标准局的正式批准成为世界上第一个关于电子病历的国家标准该标准集中了世界上众多该领域专家的心血和智慧目前电子病历在我国没有得到法律上的认可和保障对其安全性没有统一的法规尤其是举证倒置制度的实施患者法律意识不断增强医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷今年5月11日在上海举行的电子病历全国性研讨会上广东省卫生统计信息中心主任广东省卫生信息网络协会会长李奕明的发言既是历经风雨的经验之谈又是意味深长的提示电子病历的推广实施任重而道远最近听有人说武汉协和医院要在未来几个月实施电子病历这也是个很大胆又有风险的尝试但没有尝试就不可能成功因为有风险才能有高回报高效益在病案科见习的过程中也意识到了病案科的工作有些地方还有欠缺比如劳动力不足就是其中的一个方面增加了我们几个见习生工作也非常的紧张也期盼电子病历的早日普及给社会带来更多的效益病案管理工作是卫生管理系统一个重要的项目需要国家和医院更多的投入将我国卫生事业系统更上一层楼从暑假同济病案科维持两星期的见习中我获益匪浅见习的过程增长了医学知识同时也初步掌握了医院管理的步骤了解了病历管理的重要性对我以后对专业进一步学习很有帮助这对于以后的工作非常重要也认识到了医务工作者是很有风险的职业注意谨防医院感染