电子病历使用管理制度.docx

电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善规范电子住院病历使用行为维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益根据医疗机构管理条例医疗事故处理条例广东省病历书写基本规范临床护理文书规范专科篇医院信息系统基本功能规范等相关法规制度的要求结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定请各科严格依照本规定认真执行规定内容具体如下第一条电子住院病历是指使用计算机信息技术建立存储传输和调用的数字化医疗记录除能够等同实现传统病历的全部功能外还可提供电子贮存查询统计数据交换等第二条电子住院病历建立电子住院病历全院推行后非经医务科授权允许任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历建立电子住院病历前首先需要确定主管科室专业组高级职称中级职称初级职称等本院医师无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签但不允许下级医师向上代签患者转科交接班后也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室专业组电子住院病历建立应依照规定的程序进行初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训培训课程及内容由信息科负责完成每年需完成包括实习医师培训新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容建立电子住院病历必须使用本人的身份进入严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性第三条电子住院病历完成时限电子住院病历生成时限按患者到护士站报到护士完成并维护入住时间为起点开始自动确定电子住院病历生成时限同时信息科必须定期对系统时间进行校对保证生成时间的准确性入院记录再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成小时入出院记录应当于患者出院后小时内完成小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内完成首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院小时内完成日常病程记录按规定时间完成转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后小时内完成转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成抢救记录在抢救结束后小时内完成出院记录在患者出院医嘱开立后小时内完成死亡记录于患者死亡后小时内完成各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算第四条电子住院病历格式要求电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护制定的统一的格式任何科室和个人不得擅自更改电子住院病历的书写应当使用中文医学术语通用的外文缩写无正式中文译名的症状特征疾病名称等可以使用外文中医术语的使用应依照有关国家标准规范执行病历页眉及页脚格式字体由信息科统一制定正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护科室及个人非特殊情况不得更改字体大小电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能日期与标题同行者日期左对齐标题手动调节至本行中间位置如主任医师查房记录首次病程记录等医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字如需要上级医师签字则上级医师于书写人手签字之前签字病程记录中对下述记录必须要填加标题首次病程记录上级医师查房记录交班记录接班记录转科记录转入记录阶段小结抢救记录术后首次病程记录有创操作记录危急值处理记录第五条手术相关记录非急诊手术于医嘱下达日时前必须完成术前讨论记录术前总结手术部位标识记录手术知情同意书签署等工作麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日时前必须完术前麻醉访视与评估完成麻醉知情同意书的签署和访视记录急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备特殊情况时术前总结麻醉访视记录等必须在术后小时内完成术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师需要更改术式必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书手术记录应在术后小时内由手术者完成并签名特殊情况可由一助代写但需手术者签名时间以手术结束时间为起始计算点术后首次病程记录需术后小时内立即完成时间以手术结束时间为起始计算点各类介入手术包括支架植入介入治疗介入造影检查等均按正常手术进行管理其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行第六条电子住院病历签名与修改实习进修医务人员未取得我院处方权试用期医务人员书写的电子住院病历必须经过我院具有处方权限医务人员审阅修改并电子签名后方可生效病历完成时间为有处方权医师完成签名时间电子住院病历完成后仅对其保存未行电子签名确认视为电子住院病历处于未完成状态各级医师均可对其进行修改电子住院病历内容有多处需要修改或错误经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名解除签名的电子住院病历将回到保存状态各级医师均可对其进行修改各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容但无权修改同级医师上级医师签名的电子住院病历第七条电子住院病历打印电子住院病历必须按时书写并完成医师签名只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印打印病历为最终有效病历不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书包括使用无电子签名的文档打印医疗文书电子住院病历要求只能单面打印打印后发现打印文档中存在错误必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印禁止直接对电子打印病历进行手书修改以保证电子文本与打印文本的一致患者入院后完成的入院记录首次病程记录完成签名后须即时打印手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印包括术前讨论术前总结术前病程记录术后首次病程记录完成后需即时打印转科患者告病危患者病情出现急剧变化者有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书第八条电子住院病历权限与维护医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性必须妥善保管好自己的用户名及密码建议定期更改密码不允许泄露给他人使用医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任电子住院病历系统设立四级权限分别包括实习医师到医院实习的学生进修医师住院医师级包括有处方权的进修医师主治医师主任医师包括主任医师副主任医师教授副教授权限逐级降低相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师实习起止时间实习科室等内容报送给信息科由信息科进行权限维护新获得本院处方权医师包括进修医师研究生新入职员工由医务科负责将人员名单起止时间科室等内容报送信息科由信息科进行权限维护本院新入职医师未完成执业医师注册前由人事科将人员名单报医务科医务科报信息科进行维护每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请经主管科室领导签名人事科审核后报信息科进行权限的调整调离本院取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科信息科及时取消权限或调整相应权限第九条电子住院病历保管电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式医务人员在书写或修改电子住院病历时该病历信息应即时由系统服务器备份纸质运行病历由所在科室保管纸质出院病历由病案室保管信息科须对电子住院病历进行灾难备份电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限信息科要妥善保护患者的电子住院病历维护患者的隐私权对电子住院病历严格管理避免数据被篡改伪造隐匿窃取和毁坏需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历第十条电子住院病历的查询使用我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料经医务科审批同意后才能由信息科提供电子住院病历打印文件打印文书仅限于病历客观内容在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请各科室应严格电子住院病历管理未经当事人许可任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历也不得向第三人泄露他人的电子住院病历严禁医务人员私自打印拷贝电子住院病历内容提供患者或他人电子住院病历可以用于教学科研但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请明确使用内容及范围报科室主管领导签名后由医务科审批信息科协助资料的查询调用对涉及系统安全及产权保护的内容信息科有权拒绝第十一条电子住院病历系统修改与补充各科室需对电子住院病历文书进行增减由所在科室提供书面申请科室主任或护士长签名医疗文书报医务科审批护理文书报护理部审批同意后由信息科依据审批结果对系统进行维护信息科在收到申请后对系统的调整原则上于一周内完成对超出规定时间无法完成的必须与申请科室及主管部门进行沟通各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见修改意见需书面交信息科或主管部门信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行第十二条罚则非经医务科授权允许任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写修改签名打印等工作发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责如冒用人经被冒用人许可则由双方共同承担赔偿责任医院对此概不负责违反本办法规定擅自伪造破坏或销毁电子病历的由行为人承担相应的全部法律责任和后果医院有权对行为人进行相应处罚直至解除劳动合同私自打印拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任第十三条原医院有关病历管理的规定同时有效两者出现冲突以本规定为准第十四条本暂行规定由医务科负责解释第十五条本规定自公布之日起施行医务科