病人入院记录模板.doc

入 院 记 录 姓名：XXX 民族：汉族 出生地：北京 性别：女 职业：其他 病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁 婚姻：已婚 入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统 无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。 肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。 个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体 格 检 查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况 发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温，皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿块。 淋巴结 耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。 头颅及其器官 头颅 无畸形，大小正常，毛发苍白，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。 眼 眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无下垂及水肿。眼球无凸出及凹陷，眼球运动无障碍，无震颤及斜视。结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染。角膜透明，无白斑。双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反射均正常。 耳 耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无下降。 鼻 鼻无畸形，鼻翼无扇动，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，鼻腔无阻塞。双上颌窦、额窦及筛窦均无压痛。 口腔 无口臭及其他特殊气味。唇无苍白、紫绀、疱疹、皲裂及溃疡。全口义齿，牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线。舌质淡红、苔薄白，伸舌居中，无震颤，运动如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，无淋巴滤泡增生，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。 颈部 两侧对称，无强直。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。气管居中，甲状腺无肿大、结节及震颤，甲状腺上下极未闻及血管杂音。 胸部 胸廓对称，无畸形，无局限隆起或凹陷。呼吸 次/分，节律规则，呼吸平稳。胸壁无静脉曲张，无皮下气肿、压痛及皮下捻发感，胸骨无压痛。（男性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌物。）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。） 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙无增宽或变窄。 触诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm 。 听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称，无增强及减弱。 心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。 触诊 心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心包摩擦感。 叩诊 心脏相对浊音界如表所示： 肋间 右侧（cm） 左侧（cm） Ⅱ 2.5 3 Ⅲ 3 4 Ⅳ 3.5 5 Ⅴ 8.5 注：左锁骨中线距前中线9cm 听诊 心率82次/分，节律规整，心音有力，P2