基层法律服务工作者执业登记表.doc

编号： 基层法律服务工作者执业登记表 单 位　　　　　　 申 请 人　　　　　　 登记机关　　　　　　 登记日期　　　　　　 申请人姓名 性别 出生日期 民族 照 片 拟应聘机构 申请执业方式 申 请 人 情 况 文化程度 专业 政治面貌 身份证号 外语 等级 户籍所在地 业务特长 居住地地址 电话 市民 信箱 邮编 原工作单位 职务 档案存放处 《执业资格证书》证号 颁证日期 何时何种方式取得资格 审批机关 有无其他法律服务执业资格 资格证号 申 请 人 简 历 起 止 时 间 在何地何部门工作／学习 职　务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 申 请 人 有 无 右 列 情 形 1．曾受过何种刑事处罚 2．被开除公职 3．曾被基层法律服务所给予开除处分 4．被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 5．正在律师事务所或公证机构执业 6．患有精神病或其他严重疾病 7．其他需说明的情况  基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日 拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日 该所地址 电　话 主任姓名 执业人数 专职　　人／兼职　　人 邮　编 申 请 人 提 交 材 料 目 录 序号 材　料　名　称 原件／复