编号:
基层法律服务工作者执业登记表
单 位
申 请 人
登记机关
登记日期
申请人姓名
性别
出生日期
民族
照
片
拟应聘机构
申请执业方式
申
请
人
情
况
文化程度
专业
政治面貌
身份证号
外语
等级
户籍所在地
业务特长
居住地地址
电话
市民
信箱
邮编
原工作单位
职务
档案存放处
《执业资格证书》证号
颁证日期
何时何种方式取得资格
审批机关
有无其他法律服务执业资格
资格证号
申
请
人
简
历
起 止 时 间
在何地何部门工作/学习
职 务
证明人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
申
请
人
有
无
右
列
情
形
1.曾受过何种刑事处罚
2.被开除公职