健康管理档案.xls

健康管理档案基础信息姓名性别出生日期血型身份证号民族工作单位常住地址文化程度职业婚姻状况家庭电话联系人联系人电话健康信息医疗费支付¨1全公费 ¨2部分公费 ¨3城镇职工医疗保险 ¨4城镇居民医疗保险 ¨5商业医疗保险 ¨6新型农村合作医疗 ¨7贫困救助 ¨8全自费 ¨9其他____________药物过敏史既
往
史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6COPD
7结核病 8精神分裂症 9肝炎 10其他_____手术1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 外伤1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 输血1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________ 家族史父亲母亲兄弟姐妹子女1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏史 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他____________遗传病史有无残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 残疾证号____________