原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗观察.docx

1原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗观察于愿1薛新波2程志俭11复旦大学附属上海市第五人民医院普通外科上海2002402华中科技大学同济医学院附属同济医院外科湖北武汉430030摘要目的探讨原发性甲状旁腺功能亢进症PHPT的手术治疗方法回顾分析73例PHPT患者的临床资料结果73例均行手术治疗病理证实甲状旁腺腺瘤72例甲状旁腺增生1例术后患者血清钙PTH明显下降症状缓解率为9643结论手术治疗PHPT效果确切一旦确诊应尽早手术防止发生器官不可逆损害关键词原发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺激素手术治疗中图分类号R4文献标识码A文章编号1674074503b01503作者简介于愿1981女山东临沂人博士住院医师主要从事腺体外科研究通讯作者程志俭19626男安徽淮南人本科主任医师教授研究方向腹腔肿痛门高症血管外科原发性甲状旁腺功能亢进症primaryhyperparathyroidismPHPT是由病变甲状旁腺合成和分泌过多的甲状旁腺激素PTH导致钙磷代谢异常的一种多系统疾病PHPT在欧美为位列第三的内分泌疾病国内该病较少关于该病手术治疗经验和效果评价的文献相对较少2为探讨原发性甲状旁腺功能亢进症PHPT的手术治疗现将20002009年华中科技大学附属同济医院收治73例PHPT分析如下报道如下1资料与方法11一般资料选取20002009年收治PHPT病例73例其中男24例女49例男女比例为1204年龄1471岁年龄中位数48岁患者病程为10d33年病程中位数为5年12手术方式术前拟行双侧颈部探查42例2例为甲状旁腺腺瘤复发8例次患者有甲状腺手术史17例术前发现甲状腺病变拟行双侧甲状腺探查单纯甲状旁腺腺瘤切除术30例其中5例因术中发现甲状腺病变而探查双侧甲状腺前上纵膈探查1例根据术中发现行双侧甲状旁腺探查和腺瘤切除术25例单纯甲状旁腺腺瘤切除术25例甲状旁腺腺瘤切除术联合甲状腺部分切除术22例前上纵膈探查1例66例全麻7例颈丛麻醉13手术细节将胸锁乳突肌牵拉至甲状腺外缘将甲状腺外缘拉向内侧必要时切断甲状腺中静脉游离甲状腺以便暴露甲状旁腺病灶一般探查可见腺瘤增大颜色变深为暗红色或棕色可呈花斑样较大腺体可有囊性变和囊内出血沿瘤周进行分离结扎旁腺蒂部血管取出腺瘤32结果21术中PTH测定42例切除病灶15min采集外周血标本送至医院检验科快速测定PTH范围92291940pgmL中位数5465pgmL四分位数间距204518010pgmL与术前PTH比较均下降超过5022术中冰冻切片28例进行术中冰冻切片27例符合最终病理诊断1例术中报告腺瘤术后病理为腺瘤样增生23石蜡病理结果病理结果证实所有手术标本均包括甲状旁腺病变组织单发甲状旁腺腺瘤66例多发甲状旁腺腺瘤6例甲状旁腺增生1例合并甲状腺疾病20例其中非毒性结节性甲状腺肿16例2例伴有腺瘤样增生2例伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺腺瘤4例24手术前后血钙及PTH变化术后血钙及PTH水平较术前有显著降低术前血钙305049mmolL术后12h为196033mmolL术前PTH中位数80555pgmL范围11946500000pgmL正常15006500pgmL达正常值的1847692倍术后12h降至3068pgmL范围7994775pgmL52例出现明显低钙症状术后13d多见为手足及面部麻木针刺感和抽搐此时血钙及PTH平均水平甚至低于正常患者手术后住院时间为322d中位住院时间6d出院时所有患者低钙症状消失但部分患者血钙仍低于正常值范围出院常规给予钙和VitD复合制剂定期复查425手术前后症状变化术前症状可独立或合并存在症状型患者占9041无症状者7例肾结石3例占959术后随访半年症状总缓解率9643经碎石患者无再发肾结石但骨骼畸形未明显改善见表126术后影像学术后6个月73例患者均进行常规颈部彩超复查未发现复发及新发病灶3讨论原发性甲状旁腺功能亢进症最终有效的治疗方式为手术治疗部分无症状PHPT也可根据指南2009修订版选择监测和药物治疗12多年来PHPT的外科治疗临床上多采用标准双侧颈部探查术随着术前定位技术和外科技术的进步其手术治疗趋向微创发展单侧颈部探查和单纯腺瘤切除术成为更常采用的手术方式这一趋势也是由PHPT的发病特点决定的单发腺瘤是PHPT最常见的原因7585多发腺瘤和增生较少腺癌不足13该研究中甲状旁腺单发腺瘤占9041但行单纯甲状旁腺腺瘤切除术25例仅占3425而探查手术比例较大其中双侧甲状旁腺探查和腺瘤切除术25例3425甲状旁腺腺瘤切除术联合甲状腺部分切除术22例3014另有1例行前上纵膈探查这与下列因素有关研究中PHPT复发患者既往甲状腺手术和合并甲状腺疾病的患者占一定比例增加了手术难度和病灶遗漏风险因此采用更为谨慎的手术方式5再者该研究为回顾性研究时间跨度较大术者习惯和手术熟练程度等因素与手术方式的选择也有一定相关性PHPT的手术方式应灵活选择完全切除病灶是手术成功的关键既往有甲状旁腺或甲状腺手术史者是探查的适应证对于怀疑多发瘤4增生和合并甲状腺疾病者以及术中发现与术前定位不符的病例双侧颈部探查仍是必要的该组病例中进行术中PTH测定42例5753其中单纯腺瘤切除术中均进行术中PTH测定PTH有效下降提示病灶切除成功避免了进一步的探查术减少了手术损伤切除病灶510min后PTH下降50是手术成功的标致5可帮助手术者做出是否成功切除肿瘤的判断有助改善患者预后6该组患者术中PTH水平均比术前PTH基线下降50以上且术后病理亦证实切除标本为病变组织标志着PHPT手术治疗技术层面上的成功与以往研究是一致的该研究中术中冰冻切片和术中PTH均有助于快速判断手术是否有效切除病灶只有1例与术后石蜡病理不一致但进行术中冰冻的病例仅28例所占样本比例较小并且相对术中冰冻而言术中PTH测定更加便捷且不受读片水平的局限术中PTH测定提高了单纯甲状旁腺腺瘤切除术的成功率并一定程度上防止遗漏多发病灶缩小探查范围减少损伤这对术前定位欠准确和复杂多发的病例更加有益7成功手术后该组大部分患者出现了一过性的低血钙症状如手足抽搐口唇周围麻木等多发生于术后13d这可能与本组病例早期诊断病例少多数病例临床发现晚病程较长是相关的其原因为剩6余甲状旁腺长期受反馈性抑制PTH分泌不足发生一过性低PTH低血钙的情况这与对患者术后PTH和血钙的监测结果一致的另外由于术后骨吸收减少大量钙沉积临床表现为低血钙症状这一临床经过被称为骨饥饿综合症hungrybonesyndromeHBS该组部分患者符合骨饥饿综合征的表现8该组患者术后住院观察较长平均7d与患者病程长长期钙磷代谢紊乱相关合并骨折内固定术者观察期延长最长22d鉴于国外患者以无症状者或轻微症状者为主而国内患者多为有症状者早期诊断病例较少手术后予以积极纠正低钙症状适当留院观察是稳妥的并且出院后应常规给予钙剂和维生素D随访中血清钙PTH短期可恢复正常回顾性研究中PHPT病程较长多数为有症状者以骨骼系统症状和肾结石症状为主PHPT术后PTH水平回复正常骨吸收的纠正早于骨形成进而成骨细胞激活多于破骨细胞促使骨密度改善这是一长期过程该研究的6个月随访发现患者骨关节疼痛缓解明显无新发骨折但是2例患者骨骼畸形均不能在短期内改善一回顾性队列研究10年随访发现实施甲状旁腺瘤切除手术的452例患者无骨折生存率较保守治疗患者升高73vs599因此早期诊断和手术治疗PHPT对于避免骨骼系统损伤提高长期生活质量非常重要该组肾结石患者均经碎石治疗PHPT手术前或术后短期随访无肾结石症状发作且无肾结石再发但缺乏长期随访资料有研究表明PHPT手术后10年的患者结石形成较手术前10年逐步降低但是仍高于非PHPT患者成功切除甲状旁腺病灶后肾结石复发率较低但7是病灶切除并不能防止所有患者的结石复发或再发10低龄术前患结石病输尿管狭窄高钙血症都是术后结石形成的危险因素11该组患者影像学检查示并发结石的患者部分存在肾或输尿管积水多囊肾等提示肾结石的发生是多因素共同作用的结果不能全归因于甲状旁腺的作用泌尿系统本身的损害或畸形也是PHPT患者发生结石和术后结石复发的重要因素该研究中消化道症状压迫刺激症状以及非特异性症状的缓解亦有效一项前瞻性随机对照研究称血清PTH降低与睡眠改善有关腺瘤切除术可缓解无症状患者倦怠疲劳现象12一项研究表明即使对于所谓的无症状患者术后患者肌肉收缩和生活质量仍然得到改善13外科手术是治愈PHPT的唯一方法确诊后应早期手术阻止疾病进展以防不可逆的器官损害术中PTH测定冰冻切片石蜡病理血钙PTH临床症状均可作为手术效果短期观察指标但长期效果评价有待进一步研究参考文献1KhanAABilezikianJPPottsJTetalGuestEditorsfortheThirdInternationalWorkshoponAsymptomaticPrimaryHyperparathyroidismThediagnosisandmanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidismrevisitedJJClinEndocrinolMetab20099423333342ShelleyPallanAliyaKhanPrimaryhyperparathyroidismUpdateonpresentationdiagnosisandmanagementinprimary8careJCanFamPhysician20115721841893WilliamDFraserHyperparathyroidismLancet2009374111451584ParikhPPAllanBJLewJISurgicaltreatmentofpatientswithmildlyelevatedparathormoneandcalciumlevelsJWorldJSurg2014386128912955MelanieLRichardsMDGeoffreyBetalFarleyAnOptimalAlgorithmforIntraoperativeParathyroidHormoneMonitoringJArchSurg201114632802856RajaeiMHOltmannSCAdkissonCDetalIsintraoperativeparathyroidhormonemonitoringnecessarywithipsilateralparathyroidglandvisualizationduringanticipatedunilateralexplorationforprimaryhyperparathyroidismAtwoinstitutionanalysisofmorethan2000patientsJSurgery201415647607687ChoEChangJMYoonSYetalPreoperativeLocalizationandIntraoperativeParathyroidHormoneAssayinKoreanPatientswithPrimaryHyperparathyroidismssJEndocrinolMetab2014295e198WitteveenJEvanThielSRomijnJAetalHungrybonesyndromestillachallengeinthepostoperativemanagementofprimaryhyperparathyroidismasystematicreviewofthe9literatureJEurJEndocrinol20131683R45539VanderWaldeLHLiuILOConnellTXetalTheeffectofparathyroidectomyonbonefractureriskinpatientswithprimaryhyperparathyroidismJArchSurg2006141988589110RowlandsCZyadaAZouwailSetalRecurrenturolithiasisfollowingparathyroidectomyforprimaryhyperparathyroidismJAnnRCollSurgEngl201395752352811MollerupCLVestergaardPFrokjaerVGetalRiskofrenalstoneeventsinprimaryhyperparathyroidismbeforeandafterparathyroidsurgerycontrolledretrospectivefollowupstudyJBMJ2002325736880712NancyDPerrierDaveBalachandranJeffreySetalProspectiverandomizedcontrolledtrialofparathyroidectomyversusobservationinpatientswithasymptomaticprimaryhyperparathyroidismJSurgery200914661116112213RolighedLAmstrupAKJakobsenNFetalMusclefunctionisimpairedinpatientswithasymptomaticprimaryhyperparathyroidismJWorldJSurg2014383549557收稿日期20141207