助理医师医学心理学

第一单元绪论第一节医学心理学概述一医学心理学的概念与性质医学心理学是心理学与医学相结合的学科是将心理学的理论和技术应用于医学领域研究心理社会因素对人类健康与疾病的影响及其相互转化过程中的作用及规律的一门科学医学心理学与医学的四大分支学科基础医学临床医学预防医学和康复医学联系紧密医学工作者更好的掌握医学心理学的理论和技术才能在医疗实践中体现新的整体医学模式的作用我们国家在学科门类上将其列入应用心理学二医学心理学在现代医学中的意义适应医学模式的转变医学心理学的出现是医学和心理学学科交叉发展到一定阶段的必然结果是伴随新的医学模式生物心理社会医学模式而诞生的由于医学心理学的发展使医学界更重视心理社会因素的致病作用及其在疾病预防和康复中的影响并使现代医学更加人性化从而提高了临床工作效能适应疾病谱的转变随着人类的进步和科学技术的发展人们的环境和生活方式发生了巨大的变化由之而来的生活节奏加快竞争加剧环境污染生态失衡等一系列因素越来越严重地威胁着人类的健康疾病谱中对人类威胁最大的已由昔日的传染病和营养不良转变为心脑血管病精神疾病恶性肿瘤和意外伤害故医学心理学提出心身疾病的概念并重视预防和提倡健康的生活方式改善临床诊疗工作医务人员需要对患者做整体评估并改善医患关系需要掌握心理学的知识和技能对患者的心理问题要有敏锐的觉察并能做相应的干预第二节医学心理学的任务与观点一医学心理学的任务是将心理学的理论和技术应用于医学领域以达到防病治病和增进健康的目的具体可概括成以下几项研究心理因素在健康和疾病相互转化中的作用研究疾病过程带来的心理行为变化及干预措施研究心理与生理精神与躯体相互作用的机制研究不同的人格素质在健康和疾病及其转化中的作用研究如何将心理学的理论和技术应用于医学领域研究社会文化因素对人心理与生理的影响二医学心理学的基本观点我国医学心理学工作者根据多年的工作实践和科学研究并引进最新自然科学的思想和概念已经对医学研究领域中人在健康和疾病的若干关系问题上建立了自己的理论体系概括起来大致有个基本观点也成为研究的基本出发点心身统一的观点完整的个体应包括心身两者对外界环境的刺激心身是作为一个整体来反应的社会影响的观点人是社会的人生活在特定环境在不同层次的人际关系网中各层次之间不可避免有纵横交错的相互作用和影响认知评价的观点心理社会因素能否影响健康或导致疾病不完全取决于该因素的性质和意义还取决于个体对外界刺激怎样认知和评价有时后者占主导地位主动调节的观点人在成长中逐渐对外界事物形成特定的反应模式个性特点这些模式使人在与周围人和事的交往中保持着动态平衡心理的主动适应和调节是人与外界保持相对和谐一致的主要因素是个体保持健康和抵御疾病的重要力量情绪作用的观点情绪与健康特别是人的心身疾病有着十分密切的关系良好的情绪是健康的基础不良的情绪是疾病的原因个性特征的观点面对同样的社会应激有的人得病难以适应有的人则游刃有余很快度过难关这之中与个性特征有着十分密切的关系主要心理流派观点第二单元医学心理学基础第一节心理学的概述一心理学的概念心理学是研究心理现象发生发展规律的科学心理学是一门既古老又年轻的学科直到世纪后半叶在自然科学和实验技术迅速发展的影响下心理学才从哲学中独立出来成为一门科学二心理现象的分类心理现象是心理活动的表现形式心理现象分为心理活动过程和人格两个方面心理活动过程又包括认知过程感觉知觉注意记忆思维和想象等心理活动情绪情感过程情绪情感体验和表情意志过程自觉确定目的克服困难调控行为的心理活动三部分人格又称个性包括人格倾向性需要动机兴趣信念和世界观等人格特征能力气质和性格人的心理过程和人格既有区别又密切联系在一起不可分割心理过程是从心理现象的组成来看它有发生变化的过程并具有共性规律人格则从心理现象在个体的表现来分析它较稳定地经常地表现出有别于他人的特征并具有差异性规律对它们的分析研究是为了深入了解人的各种心理现象将它们结合起来考察则为了掌握人的心理全貌三心理实质的内容心理是脑的功能神经系统和脑是心理发生的器官心理是在神经反射活动中实现的脑在反射活动中起着复杂的整合作用心理是人脑对客观现实主观能动的反映客观现实是心理活动的源泉心理的主动性的最基本表现是反映的选择性动物的选择性是由它的生物性决定其需要人的选择性不只取决于生物性还取决于人的社会需要尽管社会需要使人的心理有了高度复杂的主观能动性也不是可以主观任意的归根到底人的需要本身还是由社会存在决定的人的心理同时具有社会制约性第二节认知过程一感觉与知觉的概念感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映感觉现象有感受性适宜刺激感觉适应感觉对比相互作用联觉等知觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的反映知觉的特征选择性人在纷繁众多的环境刺激作用下只能对部分事物清晰感知其他事物作为知觉的背景人的知觉对象受注意指向和知觉定势的影响整体性在知觉过程中人们不是孤立地反映客观事物的个别特征而是反映事物的整体和关系理解性人们以既往的知识经验为依据力求对知觉对象做出某种解释赋予一定的意义恒常性人们对于变化着的事物的知觉具有一定的稳定性知觉条件发生一定范围变化时知觉对象会保持相对不变二记忆的概念学习个体经验的获得而引起行为发生相对持久变化的过程学习建立条件反射的规律有强化泛化消退恢复等特点记忆是已有经验在头脑中的反映是个体对其经验的识记保持及以后的再现回忆或再认的心理过程称为记忆记忆作为一种重要的心理过程贯穿在人的各种心理活动之中它对保证人的正常生活起着重要的作用记忆不仅可使人积累经验使人的心理活动的过去和现在连成一个整体记忆的基本过程包括识记保持和再现识记是反复感知事物在大脑中留下印象的过程是记忆过程的开始和前提人们识记事物具有选择性根据人在识记时有无明确目的性识记可分为无意识记和有意识记保持是过去经历过的事物在脑中存储和得到巩固的过程随着时间的推移以及后来经验的影响保持的内容会在数量和质量上发生明显的变化艾宾豪斯的研究发现了遗忘的发展变化的规律即在时间进程上遗忘是一个先快后慢的过程这种变化趋势可得出如下结论遗忘的数量随时间的推移而增加变化的速度是先快后慢识记后小时遗忘的数量最多所以至少天内要及时复习随后逐渐减慢遗忘数量也随之减少以后虽然时间间隔很长但所剩的记忆内容基本上不再有明显的减少而趋于平稳短时记忆的保持量是再现包括再认和回忆它们都是对长时记忆所储存的信息提取的过程通常是能够回忆的内容都可以再认而可以再认的内容不一定能够回忆再认和回忆的正确程度一般取决于两方面因素一方面是对原识记材料的巩固程度另方面是积极的思维活动在回忆或再认时的思维活动越积极回忆或再认的效果越好三思维的概念与特征概念思维是人脑借助语言实现的以已有知识为中介对客观现实间接的和概括的反映思维的特征间接性和概括性思维的基本过程思维是人类所具有的一种高级心理现象思维的过程是人们运用概念判断推理的形式对外界信息不断进行分析综合比较抽象和概括的过程想象与创造想象的概念想象人脑对已有表象进行加工改造形成新形象的心理过程创造想象是不依据现成的描述而独立地创造新形象的过程它是通过思维揭示或建立许多形象之间的合乎逻辑的联系而产生新的表象组合典型习题思维属于心理活动的意志过程认知过程情感过程人格倾向人格特征正确答案第三节情绪过程一情绪与情感的概念人对客观事物是否符合自身的需要而产生的态度的体验情绪与情感的区别对需要的满足情绪与生理性需要相联系情感是与人的社会性需要相联系的体验从进化上看情绪代表感情的种系发展的原始方面人与动物共有情感是人才有的高级心理现象是人类社会历史发展的产物从发生上看情绪受情境影响大不稳定情感受情境影响小较稳定从反应上看情绪反应强烈外部表现明显情感反应较深沉外部表现不明显二情绪与情感的分类情绪状态可分为心境激情和应激三种状态心境是指微弱持久带有渲染性的情绪状态激情是一种迅猛暴发激动短暂的情绪状态应激是指人对某种意外的环境刺激所做出的适应性反应高级情感分为道德感理智感和美感道德感是在评价人的思想意图和行为是否符合道德标准时产生的情感理智感是在认识和评价事物过程中所产生的情感它是人们学习科学知识认识和掌握事物发展规律的动力美感是根据定的审美标准评价事物时所产生的情感三情绪的作用影响工作效率影响心身健康影响人际交往第四节意志过程一意志的概念与特征意志的概念意志是指一个人能自觉地确定目的克服困难调节行动以实现目的的心理过程意志特征意志的首要特征是具有明确的目的性这是意志活动的前提人的这种自觉的目的性表现在能发动符合于目的的行动和制止不合目的的行动第二个特征是意志与克服困难相联系这是意识活动的核心有的行动虽然也有明确的目的如果不与克服困难相联系就不属于意志行动意志的第三个特征是以随意活动为基础随意运动是指可以由人的主观意识控制的运动主要是由支配躯体骨骼肌的体神经控制韵躯干四肢的运动意志行动是有目的的行动这就决定了人可以通过意志行动调控制行为改变环境二意志品质自觉性是指个体具有明确的行动目的能主动地支配自己的行动使其能达到既定目标的心理过程与意志的自觉性相反的是盲从和独断果断性是指人善于明辨是非迅速而合理地采取决断并实现目的的品质和意志的果断性品质相反的是武断和优柔寡断坚韧性是指一个人能长期保持充沛的精力战胜各种困难不屈不挠地向既定的目的前进的品质与意志的坚韧性品质相反的是动摇和执拗自制力是指一种能够自觉地灵活地控制自己的情绪和动机约束自己的行动和语言的品质和意志的自制力品质相反的是任性第五节需要与动机需要是人的生理和社会的客观需求在头脑中的反映表现为对某种目标的渴求和欲望可分为生物性需要社会性需要物质需要精神需要等一需要层次论马斯洛提出人的主要需要依其发展顺序与层次高低分为五个层次当低层次的需要满足以后才会进一步满足高层次需要生理的需要空气食物水性等安全的需要回避危险和恐惧感归属和爱的需要社交归属爱等尊重的需要成就权利名誉地位等自我实现的需要理想抱负的实现二动机定义与分类动机的定义动机是为满足需要而产生并维持行动以达到目的的内部驱动力动机有三个主要功能始动功能指引功能和激励功能产生动机的条件需要与诱因动机的分类与需要相对应可以把动机分为生理性动机和社会性动机三动机冲突的类型驱动人的行动都是由动机结构中最强的主导动机所决定但是主导动机的确立常常不那么顺利因为在其动机结构中同时有一些性质和强度非常相似或相互矛盾的动机使人难以取舍这就形成了动机冲突其基本类型有趋趋冲突又称双趋冲突是指在一个人的面前同时有两个具有同样吸引力的目标而引起同样程度的动机但必须从中抉择其一时发生的心理冲突常形容为鱼与熊掌不可兼得例如毕业找工作既向稳定又想自由机关个体生意避避冲突又称双避冲突是指一个人同时面临着两件不欢迎或令人讨厌的事物产生同等的逃避动机要回避其一就必然遭遇另一件时产生的心理冲突前遇断崖后有追兵便是一种严重的双避冲突情境例如年轻人不想受父母控制得自己买房又不想做房奴两难趋避冲突这种动机冲突是指一个人对同一目标采取矛盾的态度既向往喜欢又拒绝厌恶时发生的心理冲突由于人生中遭遇的许多目标往往既有吸引力又要求付出一定的代价或接受目标时具有一定的危险性因此趋一避冲突是最常见的心理冲突例如对婚姻的向往和婚后社会责任义务的惧怕双重或多重趋一避冲突是指必须在两个或两个以上的各有优缺点的事物或目标间抉择时产生的心理冲突心理冲突若不能获得解决便会造成挫折心理应激和心理障碍长久未能解决的心理冲突对健康所造成的直接影响例题按马斯洛的需要层次理论人的最高需要是爱与被爱生理安全自我实现尊重正确答案第六节人格一人格的定义人格是决定一个人适应环境的独特的行为模式和思维方式是个人具有一定倾向性比较稳定的心理特征的总和人格结构主要由个性倾向性个性心理特征和自我意识三部分构成在个性心理特征中能力气质与性格是其主要组成部分能力是直接影响活动效率使活动顺利完成的个性心理特征可分为一般能力观察记忆思维想象言语和特殊能力画家色彩识别音乐家乐感打字员手指敲击速度等二气质概念类型与意义概念气质是与人的生物学素质有关的不依活动目的和内容为转移的典型的稳定的心理活动的动力特性分型巴甫洛夫关于条件反射的实验研究发现神经系统最基本的过程是兴奋和抑制过程这一神经活动过程具有三种特性强度均衡性和灵活性强度是神经细胞和整个神经系统承受强烈刺激或持久工作的能力均衡性指神经系统兴奋与抑制两种神经过程的相对关系灵活性指兴奋与抑制两种神经过程相互转化的速度这三种神经活动特性在人与人之间存在着个体差异其不同的组合就形成了高级神经活动的不同类型巴甫洛夫从中找出四种最主要的类型即活泼型安静型兴奋型和抑制型古希腊希波克拉底的命名至今沿用分为多血质胆汁质粘液质和抑郁质这四种高级神经活动类型和四种气质类型有着对应关系见表意义气质主要表现为心理活动的动力和方式而不涉及其方向和内容因此就一个人活动的社会价值和成就来说气质无好坏之分任何气质都有其积极方面和消极方面任何气质类型的人都可以在事业上获得成功在特定的条件下选择气质特征合适的人员从事某项工作可提高工作效率减少失误这对于职业选择和工作调配等具有一定的意义不同的气质类型对人的心身健康有不同的影响情绪不稳定易伤感过分性急冲动等特征不利于心理健康有些可成为心身疾病的易感素质三性格的概念与分型概念性格是指人对客观现实所持的稳固的态度及与之相适应的习惯化的行为方式性格是人格的核心部分特征对现实的态度特征情绪特征理智特征意志特征分型由于性格的复杂性性格类型的划分迄今也没能达成共识这里仅介绍几个有代表性的分类对立型模式的性格分类这是根据性格特性向相反两个方向发展所确立的对立类型也是建立在一种维度下划分的性格类型如内倾型和外倾型外倾型的人性格开朗活泼热情自信善交往勇于进取适应力强内倾型的人注重内心活动好沉思善内省孤僻寡言缺乏自信反应缓慢多愁善感较难适应环境但是没有纯粹的外倾型或内倾型的人往往以其中占优势的倾向确定性格类型再如场独立型与场依存型例题人格的核心是能力气质性格智力情绪正确答案四人格形成的标志自我意识的确立和社会化的完善前者标志着形成了个体有别于他人的心理内涵后者标志着完成了社会角色的认同自我意识的确立自我意识也叫自我概念是个人对自己的认识评价归属感角色认同形象感等自我意识的确立是在与自然和社会的交往中逐渐形成的自我常常借助于他人的眼睛为镜子以别人的评价为间接依据来形成对自己的认识自我意识的真正确立是在青春期以后社会化社会化指个体的观念及行为纳入到社会规范的过程社会化的形式常常以各种禁忌和赞许的方式出现社会要求其成员接受相应的文化风俗和习惯遵从一定的价值观道德观遵守各种规章制度纪律和法律当一个人从小到大接受了父母的养育家庭的熏陶学校的教育经历了各种直接和间接的奖惩社会文化就已潜移默化地渗透到他的观念和行为之中其人格也就必然与社会需求紧密联系起来了第三单元心理卫生第一节心理卫生概述一心理卫生的概念心理卫生也称心理健康是指以积极的有效的心理活动平稳正常的心理状态对当前和发展着的社会和自然环境以及自我内环境的变化保持良好的适应和调节能力心理卫生的意义有助于心理疾病的防治心理卫生运动的开展将使人们更好地适应社会从而减少心理疾病的发生有助于心理疾病的防治有助于人们的心理健康的发展心理健康的人学习工作效率高于心理不健康者心理健康的人更能耐受挫折和逆境更易平稳渡过变故和灾难有助于推动精神文明的建设心理卫生事业的发展和每个人的心理健康有助于推进整个社会的精神文明二心理健康的简史关于维护人类健康要注重预防注意心理健康的思想源远流长早在多年前的黄帝内经中就已强调圣人不治已病治未病年皮纳尔医生提出要使精神病患者得到康复除了不受束缚外他们应该从事有益的劳动人们要以关心的态度来倾听他们的诉说并且在他所管辖的精神病院中迈出了解放患者的第一步这是从如何认识精神病和给患者以人道主义待遇开始的当代心理卫生运动的起点后来年比尔斯以自己患精神病后又恢复健康的亲自体验所著的一颗失而复得的心又一次使心理卫生运动得到迅速发展他使人们了解到当时精神病患者被当作疯子在近乎监狱的精神病院中所遭受的非人的待遇从而最终结束了这样的看护和管理这次心理卫生运动迅速得到医生心理学家精神病学家及社会各界的广泛支持并于年月成立了世界第一个心理卫生协会康涅狄格州心理卫生协会协会宗旨有项保持心理健康防治心理疾病提高精神病患者的待遇普及关于心理疾病的正确认识与心理卫生有关的机构合作心理卫生运动迅速发展于年月日在华盛顿成立了国际心理卫生委员会其宗旨是完全从事于慈善的科学的文艺的教育的活动尤其美心世界各国人民的心理健康的保持和增进对心理疾病心理缺陷的研究治疗和预防以及全世界人类幸福的增进中国也有代表参加并于年月在南京成立了中国心理卫生协会后因日军侵华使活动停顿在年我国学者在山东泰安召开了中国心理卫生协会成立大会从此心理卫生工作和各类学术活动在我国如雨后春笋般普及推广开来对维护人民健康起到了不可低估的作用第二节心理健康的研究与标准心理健康是指人们以积极有效的心理活动平稳正常的心理状态对当前和发展着的自然与社会环境保持良好的适应一心理健康的研究角度任何事物都有对立面因而对其判断也都是相对的健康心理的对立面是变态心理或者说心理异常都是指心理和行为偏离正常而言但变态与常态异常与正常都是相对的人世间也无所谓标准人格或绝对正常心理学家研究心理健康与否常常从以下几个方面观察病理学角度例如出现幻觉妄想等症状也可认定有心理异常存在统计学角度许多在变态心理学看来是属于异常的现象在正常人身上也会或多或少地有所表现与心理异常患者之间的差别只是程度上差异而已文化学角度人总是在一定的社会文化环境中生活因此可以从人的心理和行为是否符合其生活环境所提出的要求是否符合社会行为规范道德准则等方面来判断二心理健康的标准我国的心理学家从适应能力耐受力控制力意识水平社会交往能力康复力愉快胜于痛苦的道德感等方面阐述了心理健康的标准智力正常情绪良好人际和谐社会适应人格完整心理健康的评价是一个动态而又复杂的问题想获得一个绝对客观的划分标准是不现实的典型习题心理健康的标准不包括智力正常行为健康情绪乐观意识清晰人格健全正确答案第四单元心身疾病第一节心理应激与应对一心理应激的定义心理应激是人在察觉认知评价到环境刺激构成威胁时产生的生理心理及行为的适应性反应引起心理应激的应激源包括社会文化性应激源生活事件日常困扰重大变故和文化冲突等职业性应激源指与工作有关的应激源常常由于人与工作岗位的要求不相适应而造成不良作业环境人际关系障碍激励机制组织结构也是重要的应激源环境应激源各种特殊环境理化和生物学刺激物心理性应激源如挫折与心理冲突挫折是由于各种障碍造成动机行为而不能达到目的或趋向目标的进程受阻而延搁时产生的紧张状态和情绪反应二心理应激对健康的影响心理应激对健康的影响既有积极意义也会产生消极作用积极意义适度的心理应激是人成长和发展的必要条件早年的心理应激经历可以丰富个体应对资源提高在后来生活中的应对和适应能力更好地耐受各种紧张性刺激物和致病因素的影响人离不开刺激适当的刺激和心理应激有助于维持人的生理心理和社会功能消极作用长期的或强烈的应激反应会引起心身疾病和心理障碍心理应激下的心理和生理反应特别是较强烈的消极反应可加重一个人已有的疾病或造成复发应激的生理与心理反应是作为一个整体同时发生的塞里用一般适应综合征描述生理反应过程主要涉及神经内分泌一免疫系统生活事件对人有不同的意义和刺激强度其刺激强度以生活事件单位为标志当一个人所遇到的生活事件刺激过强持续时间过久时可引起疾病三应对心理应激的方法调整对刺激事件的认识态度提高自身应对能力学会放松和自我调节取得社会支持利用各种有效的应对资源第二节心身疾病的概述一心身疾病的定义是心理社会因素在发病发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病如原发性高血压冠状动脉硬化性心脏病胃溃疡十二指肠溃疡神经性厌食症支气管哮喘偏头痛甲状腺功能亢进糖尿病痛经月经不调更年期综合征癌症肥胖症等二心身疾病的诊断标准有明确的临床症状体征和病理学改变有明确的心理社会因素并且与上述改变构成因果关系排除神经症精神病和理化生物学因素引起的疾病用单纯生物医学治疗措施收效甚微第五单元心理评估本章要点了解心理评估概念与方法掌握心理测验的分类和应用心理测验的一般原则熟悉常用的心理测验与临床评定量表第一节心理评估概述一心理评估的概念及作用一心理评估的概念心理评估是依据心理学的理论和方法对人的心理品质及水平所做出的鉴定如情绪状态记忆智力气质性格等在医学心理中有时用心理诊断的概念主要是对有心理问题或心理障碍的人做出心理方面的判断和鉴别心理评估的范畴比心理诊断更广二心理评估的作用心理评估在医学心理中的作用是非常重要的医学心理的一个大的领域是临床心理学而临床心理学的两个基本任务一个是临床心理评估另一个是心理干预心理评估是心理干预的重要前提和依据同时心理评估还可对心理干预的效果做出判定目前心理评估在医学领域中配合疾病的诊疗以及科研也发挥着越来越大的作用如在精神科判定病人的病态心理问题常需要借助于心理评估的方法在神经科利用一些神经心理学的评估方法对于判定神经系统心理方面的功能障碍有特殊意义而在儿科鉴别儿童发育有无障碍行为有无异常以及智力是否有缺陷也常常需借助于心理评估的方法二心理评估的方法心理评估常用的方法主要包括以下几项一观察法通过对被评估者行为表现直接或间接通过摄录像设备等观察进行心理评估的方法二会谈法也称交谈法晤谈法是主试者与被评估者面对面的语言交流也是心理评估中最常用的一种基本方法会谈的形式包括自由式会谈和结构式会谈两种三调查法调查的含义是当有些资料不可能从当事人那里获得时就要从相关的人或材料那里得到因此调查是一种间接的迂回的方式四作品分析法指对被评估者的日记书信图画工艺等文化性创作和生活中做的事进行分析也可以有效地评估其心理水平和状态并且可以作为一个客观依据留存五心理测验法及临床评定量表在心理评估中心理测验占有十分重要的地位因为测验可对心理现象的某些特定方面进行系统评定并且测验一般采用标准化数量化的原则所得到的结果可以参照常模进行比较避免了一些主观因素的影响使结果评定更为客观第二节心理测验的分类心理测验根据其功用测量方法以及测验材料的性质等可以有不同的分类一根据功用分一智力测验临床上主要应用于儿童智力发育的鉴定以及作为脑器质性损害及退行性病变的参考指标此外也有作为特殊教育或职业选择时的咨询参考常用的工具有比奈西蒙智力量表韦克斯勒成人和儿童智力量表丹佛发育筛选测验等二人格测验常用的量表有明尼苏达多项人格调查表洛夏墨迹测验主题统觉测验以及艾森克人格问卷等这些测验目前在临床上多用于某些心理障碍病人的诊断和病情预后的参考也有用于科研或心理咨询时对人格的评价等三神经心理学测验主要包括一些个别能力测验如感知运动测验记忆测验联想思维测验等还有一些成套测验以神经心理学测验为代表这些测验可用于脑器质性损害的辅助诊断和对脑与行为的关系研究此外目前在临床和心理卫生工作中还应用一些精神症状及其他方面的评定量表如抑郁量表焦虑量表适应行为量表生活事件量表认知功能量表生活质量综合评定量表心身健康调查表等这些量表对临床工作以及科研等具有特殊的意义和价值二根据测验方法分一问卷法测验多采用结构式的问题的方式让被试者以是或否或对有限几种选择做回答这种方法评分容易易统一处理一些人格测验如及评定量表等都是采用问卷法的形式二作业法测验形式是非文字的让受试者进行实际操作多用于测量感知和运动等操作能力对于婴幼儿及文化限制的受试者如文盲或有语言残障的人等也主要采用这种形式三投射法测验材料无严谨结构如一些意义不明的图像墨迹或不完整的句子要求受试者根据自己的理解随意做出回答借以诱导出受试者的经验情绪或内心冲突投射法多用于测量人格如洛夏墨迹测验等也有用于异常思维的发现如自由联想测验填词测验等三其他分类根据一次测验的人数可分为个别测验和团体测验根据沟通方式可以分为言语测验和非言语或称操作测验等这里就不一一介绍例题对于初诊患者评估者采用与被评估者面对面的谈话方式此种评估方法是调查法作品分析法心理测验法会谈法观察法正确答案第三节应用心理测验的一般原则在应用心理测验时应坚持下述原则一标准化原则因为心理学测验是一种数量化手段因此这一原则必须贯彻于始终测量应采用公认的标准化的工具施测方法要严格根据测验指导手册的规定执行要有固定的施测措施标准化的指导语要有良好的信效度二保密原则这也是心理测验的一条道德标准关于测验的内容答案及计分方法只有作此项工作的有关人员才能掌握决不允许随意扩散更不允许在出版物上公开发表保密原则的另一个方面是对受试者测验结果的保护这涉及个人的隐私权有关工作人员应尊重受试者的利益三客观性原则心理测验的结果要实事求是对结果的解释要符合受试者的实际情况如两个智力测验的结果智商同样是一个受试者是山民可考虑他的智力水平基本上是正常的而另一个是大学教授考虑到该人的大脑有退行性改变的可能此外还要注意不要以一两次心理测验的结果来下结论尤其是对于年龄小的儿童作智能发育障碍的诊断时更要注意这一点总之在下结论时不要草率从事在做结果评价时应结合受试者的生活经历家庭社会环境以及通过会谈观察法所获得的各种资料全面考虑第四节心理测验的标准化强调心理测验的标准化是因为在测验中由于测量误差的影响会极大地干扰测量结果的正确性和可靠性所谓测量误差是指与测验目的无关的因素所引起的测验结果不稳定或不准确的效应由于心理测验所要测量的是人的复杂的心理现象因此能够带来测量误差的因素较物理化学测量和生理学测量更多更复杂应该引起我们的注意由此可见心理测验的标准化是减少测量误差使测量结果可靠和有效的必要保证测验的标准化涉及几个方面一是在测验的编制过程中需要按照一套标准的程序建立测验内容制定评分标准固定实施方法包括指导语二是所编制的测验需要具备心理测量学的技术指标并且达到一定标准三是在测验实施过程中施测人员要严格按照测验的操作规程执行标准化心理测验的技术指标主要包括一信度信度是指一个测验工具在对同一对象的几次测量中所得结果的一致程度它反映工具的可靠性和稳定性在相同情况下同一受试者在几次测量中所得结果变化不大便说明该测量工具性能稳定信度高二效度效度指一个测量工具能够测量出其所要测东西的真实程度它反映工具的有效性正确性如测量一个人的智力如果选用的工具不是一种公认的智力测验量表而是某门功课的考题这样几次测量虽然得分可能一致信度高但得到的却是一个人掌握某门功课的知识而不是智力尽管二者有些关系三常模常模是测验取样的平均值即正常的或平均的成绩有了常模一个人的测验成绩才能通过比较而得出优劣是正常还是异常如正常人的体温一般不超过血压范围在左右这些参数可以称作为生理常模由于人的心理现象较生理活动更为复杂甚至同一量表在不同国家地区应用或随着时代的变迁都要重新修订建立新的常模例题反映标准化心理测验可靠的技术指标是样本量常模标准差信度效度正确答案第五节常用的心理测验与临床评定量表一智力测验一智力的一般概念与智力单位智力一词应用广泛尚无公认的标准定义目前许多心理学家倾向于认为智力是人的一般心理因素的总合智力与人的生物学遗传因素有关也受后天环境及学习因素的影响智力单位是在智力测验中衡量智力水平高低的尺度目前常用的有三种表示法分别为智商表示法百分位法和智力等级水平划分最常用的是智商智商有两种计算方式一种是年龄智商也称为比率智商它是以一个人的年龄为参照标准来对智力进行衡量年龄智商最早是由美国心理学家特曼在对比奈量表进行修订时提出来的其计算方法为公式中为智力年龄指一个人的智力发展所达到的水准在智力测验中以取得的成绩为标志为受试者测验时的实际年龄由于一个人的智力在成年时不会随着实际年龄持续增长因此年龄智商在实际应用中会受到很大限制它不适合用于成年人后来韦克斯勒在编制智力测验时发展了离差智商来取代年龄智商离差智商的计算公式为指每个年龄组的均值为标准差为为受试者的成绩为常模样本成绩的平均数为常模样本成绩的标准差实际上是标准分分数的计算公式离差智商公式是标准分的变换形式二常用的智力测验韦克斯勒智力量表韦克斯勒于年编制了量表简称年经修订后成为目前使用的韦克斯勒成人智力量表按照的格局韦克斯勒于年和年先后编制了韦克斯勒儿童智力量表和韦克斯勒学龄前儿童智力量表这样三个量表相互衔接可以对一个人从幼年到老年的智力进行测量便于前后比较年以后我国龚耀先林传鼎张厚粲等先后对上述三个量表进行了修订产生了便于我国文化背景使用的韦克斯勒量表韦克斯勒智力量表包括言语和操作两个分量表而每个分量表又含个分测验每一分测验集中测量一种智力功能这与比奈量表将测查不同智力功能的混合排列是不同的言语分量表包括常识领悟对一些问题的理解算术相似性测抽象概括能力词汇和数字广度等一些分测验这些方面构成了一个人的言语能力根据测验结果可以得出言语智商操作分量表包括数字符号译码图画补缺木块图形图片排列物体拼凑迷津等分测验测验结果可以得出操作智商而两个分量表合并还可以得出总智商韦克斯勒智力量表与比奈量表一样也是一种个别测验测验程序比较复杂但因量表的分类较细较好地反映了一个人智力全貌和各个侧面临床上对于鉴别脑器质性障碍与功能性障碍的病人也有一定作用此外一些分测验如数字广度数字符号木块图等成绩随衰老而降低可作为脑功能退化的参数例题患者男性岁一位来自美国的从小在美国生活的华裔青年但是语言表达和行为均出现不像达到成年人的水平如在中国测试该患者的智力水平我们可选用的智力量表最好为瑞文渐进测验斯坦福比奈量表正确答案二人格测验人格指人的个别性包括能力兴趣气质和性格方面的差异而尤以后两方面起主导作用人格测验的形式比较庞杂大体分客观性测验和投射性测验两大类一客观性测验这类测验主要采用问卷法测验由一些问题或命题组成要求受试者根据自己的实际情况在标准答题纸上做出选择结果按标准记分键计分可通过机读方式或套板通常这类测验也可采用团体测验方式进行常用的客观性测验如下明尼苏达多项人格调查表是由美国明尼苏达大学和两人根据精神病临床需要于年编制而成的广泛应用于人类学心理学及医学主要是精神病临床等方面临床中常用其中个题目测验分为个分量表其中个是效度量表个为临床量表主要从精神病学角度测量人格结构卡特尔项人格因素问卷为卡特尔于年编制通过因素分析法得出个人格因素含多个题目量表包含乐群聪慧稳定恃强兴奋有恒敢为敏感怀疑幻想世故忧虑实验独立自律和紧张个因素的内容可对人的多个侧面的特征进行评估此外还有个二级因素可对其他方面的内容进行测量已在我国试用对于选拔人才和职业咨询等有一定的参考价值艾森克人格问卷最早由英国心理学家艾森克于年在伦敦编制目前在国际上的应用也十分广泛分为成人和儿童两个版本可分别对成人岁以上和儿童岁的人格特征进行测评测验包含三个维度四个分量表共多个题目世纪年代我国心理学家龚耀先陈仲庚等教授分别对进行了修订形成了个项目龚耀先湖南和个项目陈仲庚北京的两种版本成人龚耀先教授还修订了儿童版的的四个分量表分别为量表内外向量表主要测量人格的外显或内隐倾向量表神经质量表测情绪稳定性高分者对外界的刺激敏感容易产生焦虑紧张等情绪反应量表精神质量表测潜在的精神特质或称倔强艾森克认为精神质在每个人身上都存在只不过程度不同而已分数高者表现为比较孤独不合群具有一定的攻击倾向社会适应水平较低量表掩饰量表也称测谎为效度量表测受试者的掩饰或防御倾向分数过高则表示测量的可靠性较差影响结果评定的结果还可导出相应的气质类型由于其简便易做目前在临床科研等方面应用较广泛二投射性测验投射性测验与精神分析的理论有关该理论认为一个人对一事物的感知联想或反应有时是由潜意识或内心深处的矛盾冲突所决定的测验的方法是把一些模糊的云雾状墨迹或无一定意义的图像或不完整的句子呈现给受试者让受试者根据自己的认知和体验来解释说明及联想以诱导出受试者的经验使他的人格特点能投射到这些测验材料上洛夏墨迹测验洛夏墨迹测验是将十张模糊无确定形状的墨迹图片有些是彩色的呈现给受试者让其看这些墨迹象什么记录回答的时间及受试者所指出的形状部位说出的内容颜色及根据再按照一定的计分原则对这些因素进行分析则可得出有价值的资料主题统觉测验主题统觉测验则是用一些有一定主题的图片来进行测量这些图片没有特定意义测验时让受试者根据自己的理解对每一张图画讲一个故事故事不能太短要有对事件人物的描述评论及结局等以此来反映受试者的人格特征包括能力情绪等三神经心理学测验神经心理学是近年来发展比较迅速的一门新学科它主要研究由脑功能和器质性改变所产生的各种行为障碍如记忆减退反应迟缓失语等通过对这些方面的检查可以对脑功能和器质性损害的程序部位及预后作出判断另外通过对脑与行为关系的研究还可对大脑本身的功能有深入的了解所以神经心理学的检查方法越来越受到重视神经心理学测验通常包括个别能力测验如积木图案测检形板测验视觉保持测验等记忆测验思维测验和成套的神经心理学测验等有时还要加上成套智力测验下面以成套测验为例简要介绍一下成套神经心理学测验包括成人少年及幼儿用三套测验每套测验分为个分测验分别测量大脑的抽象思维的概念形成能力记忆和注意的能力言语能力感知运动能力等包含了多方面检查和测量对于确定脑损害的程度部位提供了较详细的资料不足之处是检查较繁琐费时对病人的合作程度要求较高四临床评定量表关于评定量表概念的界定尚无统一认识有人认为评定量表仅限于那些不能合作进行测验的受试者如严重的智残者精神病人重病病人和婴幼儿等而必须采用由主试者进行评定的量表从这意义上说评定量表不是严格的心理测验由于评定量表强调实用和简便易作如对病人的检查常用筛查工具而不作诊断用评价也多采用原始分直接评定非专业工作者稍加训练就可掌握有他评的也有自评的如在医学心理中常用的评定量表有许多种类包括适应行为量表精神症状评定量表与心理应激有关的生活事件量表应对方式量表和社会支持量表等下面分别加以介绍一适应行为量表适应行为是指个体维持生存的能力以及对周围环境和社会所提出要求的满足程度适应行为与智力具有较大的相关前者可以说是后者在实际活动中的具体体现对于一些婴幼儿老年人智残者和重症病人进行适应行为的评定有时具有特别重要的意义二精神症状评定量表精神症状评定量表多应用于精神科这是因为采用量表化的评定具有客观性数量化和全面等优点目前这类量表也越来越多地应用于门诊心理咨询和治疗心身疾病的调查以及科研等领域前面已述这类量表分为自评的和他评的两类项症状自评量表由等编制标准版本因有题而命名测查个范畴的内容躯体化强迫症状人际关系敏感抑郁焦虑敌意恐怖偏执和精神质此外还有一个附加因子用于反映有无各种心理症状及其严重程度每个项目后按没有很轻中等偏重严重等级以级选择评分由被试者根据自己最近的情况和体会对各项目选择恰当的评分最后评定以总平均水平了解病人问题的范围程度等可前后几次测查以观察病情发展或评估治疗效果抑郁自评量表由于年编制量表各包含个项目分四级评分特点是使用简便能直观反映病人抑郁或焦虑的主观感受及严重程度使用者也不需经特殊训练目前多用于门诊病人的粗筛情绪状态评定以及调查科研等焦虑自评量表由于年编制由个与焦虑症状有关的条目组成用于反映有无焦虑症状及其严重程度适用于焦虑症状的成人也可用于流行病学调查三应激和应对有关评定量表生活事件量表国内外有多种生活事件量表这里介绍由杨德森张亚林编制的生活事件量表由条我国较常见的生活事件组成包括三个方面的问题家庭生活方面条工作学习方面条社交及其他方面条另外有条空白项目供被试者填写已经经历而表中并未列出的某些事件特质应对方式问卷应对是心理应激过程的重要中介因素与应激事件性质以及应激结果均有关系近十年来应对方式受到广泛的重视出现许多应对方式量表特质应对式问卷是其中之一例题对于一位就诊的精神疾病患者我们可以使用评估其人格特点的测验为成套测验正确答案第六单元心理治疗本章要点了解心理治疗的概念原理分类与适应症熟悉心理治疗主要流派的理论方法掌握心理治疗的原则与要求明确临床心理咨询的手段与内容第一节心理治疗概述一心理治疗的概念与发展状况心理治疗是以临床心理学的理论体系为指导以良好的医患关系为桥梁应用心理学方法影响或改变病人的认识情绪及行为调整个体与环境之间的平衡从而达到治疗目的的一种方法有人预言心理咨询与心理治疗将会成为中国世纪的一个热门行业其原因健康与医学模式的转变健康与医学模式的三维观念的转变必然促进心理治疗的迅速发展否则人们的心理社会的完满状态是难以达到的社区医疗的发展随着提出的年人人享有健康目标的实现社区医疗有了长足的发展全科医生家庭医生将成为重要的培养方向心理咨询与心理治疗知识与技术成为全科医生或家庭医生知识结构重要的组成部分脑科学的研究心理学是研究人脑运动规律的科学人类要实现脑科学研究的突破离不开心理治疗的参与此外心理治疗本身具有交叉科学的性质也促进了其迅速发展二心理治疗的性质及原理区分与适应证一性质及原理心理治疗要完成对人的思维行为以及人格的改造与纠正其治疗过程不同于传统的医学治疗主要的治疗过程具有以下的特点自主性心理治疗的关键是帮助病人自己改变自己在心理治疗过程中的医患关系是同盟的关系病人始终要发挥主动的作用通过治疗会变得更有自主性和自我导向能力对自己的情感和行为更负责任学习性心理治疗的过程就是一个学习的过程心理治疗的基本假设就是个体的情感认识以及行为都是过去生活经历的产物是学习而来的因此心理治疗需要具备三个条件一是病人自愿主动参加治疗应有强烈的动机二是提供转变的外环境三是能克服学习的内部阻碍放弃其面具与治疗师密切配合实效性心理治疗是一项有实效的工作治疗实践表明心理治疗后人体有确切的生理生化改变心理治疗同时是有益且人道的二区分心理治疗与思想政治工作的异同相同点都是做人的工作不同点在于学科性质理论基础人员要求内容方法目标要求等方面均有差别特别在心理治疗师的被动与思想政治工作者的主动是一个特别的差异心理治疗与心理咨询的异同相同点在于二者的理论与方法相同差异是非本质的心理治疗与心理咨询的不同点见图三适应症心理治疗可广泛用于临床的许多疾病与问题最常用在神经症行为障碍包括性心理障碍应激后的情绪反应重型精神病恢复期心身疾病的辅助治疗学习问题个性问题以及某些慢性病患者的康复治疗等三心理治疗的分类心理治疗的种类繁多现从以下个方面来分类介绍一按理解分心理治疗可以分为广义的心理治疗和狭义的心理治疗广义的心理治疗指医疗全过程通过各种方式和途径积极地影响患者的心理状态而达到治疗目的其中包括医护人员对病人的接触谈话检查的过程以及医院优美舒适的环境方便合理的医疗制度工作效率等无一不在对病人进行心理治疗狭义的心理治疗指医生运用心理学的理论和方法对病人进行有针对性的治疗如精神分析法行为疗法以人为中心疗法等二按形式分心理治疗可分为个别心理治疗和集体心理治疗个别心理治疗是通过治疗者与病人的个别谈话或其他方法的治疗集体心理治疗是把数人或十几个病情相似或不同的病人编成小组由治疗者分次向集体实施的治疗在集体心理治疗中阻抗的解除与凝聚力的适中是关键的两个因素三按病人意识范围的大小分心理治疗可以分为觉醒治疗和催眠治疗觉醒治疗是指病人的神志处于清醒状态根据医生表达的信息病人能自觉地进行积极的思考有意识地调整自己的情绪这是心理治疗最常采用的催眠治疗是指病人处于意识极度狭窄的状态下病人可接受医生的言语指导可将在意识中已经忘却的心理创伤回忆起来四按学派的理论分心理治疗可以分为心理动力学派行为主义学派和人本主义学派等治疗方法习题一所医院中舒适的环境方便的就医热情的服务从心理学家看来可以认为是广义心理治疗做好思想工作集体心理治疗有效的安慰剂全面服务工作正确答案第二节心理治疗的理论基础一精神分析学派奥地利精神病学家弗洛伊德于世纪末创立了精神分析学派它在心理治疗的历史上具有非常重要的地位一关于心理结构弗洛伊德将心理活动分为三个层次潜意识又名无意识是人的心理活动的深层结构是不能被人意识到的它包括人类的本能及原始冲动潜意识是人类心理原动力所在其活动是遵循享乐原则前意识即当前未曾注意到但一经他人提醒或自己集中注意努力回忆即可进入意识的心理活动介于意识与潜意识之间潜意识内的观念首先进入前意识才能到达意识层意识意识是心理结构的表层是当前注意到的感知外界各种刺激的心理活动意识活动是遵循现实原则来行事的即合乎社会规范和道德标准的各种观念才能进入意识层二关于人格结构弗洛伊德将人从精神功能上把人格的结构分为三个部分即本我原我自我及超我本我追求生物本能欲望的满足是人格结构的基础是无意识的最深层是生来即有的本我的内容除带有原始的人类共有的特性外还具有个体的特征本我不顾及现实标准它只能通过自我间接地表现出来本我的活动遵循快乐原则自我是意识状态下的自己自我的功能主要有检查现实适应环境区分主观与客观的界线控制情感及本能活动以及对体验进行综合判断自我可以按现实原则确定是否应该满足本我的各种要求超我是在后天教育中形成的具有自我控制与道德监察的功能超我代表良心或道德力量的人格结构部分超我的活动遵循道德原则三关于心理发展弗洛伊德强调幼年阶段不利的心理发展或挫折对人格特征及成年后心理疾病形成有重要影响从婴儿到成年性本能可以分为以下不同阶段婴儿期口欲望婴儿通过口部的吸吮获取营养满足本能欲望幼儿期肛欲期此时的儿童在学习控制自己的排便并由此接触到一些新的体验例如自主与克制占有与给出也包括干净及条理性等体验学前期崇拜性器期此期的儿童发现了自己和别人的性标志并感受到父亲和母亲有一个共同的成年人的生活区域青少年期潜伏期儿童的注意力从自己的身体转移到外界学习和游戏儿童的性本能大大降低进入一个性的沉寂时期这时尽管性本能受到了压抑在过去阶段中的性方面的记忆仍对他们的人格发展产生影响成年期生殖期开始对异性社交活动婚姻和成家以及职业感兴趣这一阶段中是通过亲吻爱抚以及性交等活动来满足潜伏期阶段中的性冲动这一阶段会一直延续到更年期直到生命的终结二行为主义学派美国心理学家华生受巴甫洛夫经典的条件反射学说的启发在年发表行为主义者眼光中的心理学创立了行为主义的理论行为主义的心理治疗把着眼点放在可观察到的外在行为或可描述的心理状态充分利用学习的原则来改善非功能性或非适应性的心理与行为俄国的谢切诺夫强调反射学说他提出所有动物和人类的行为实质上都是反射的巴甫洛夫所做的狗的实验其发现铃声这个无关刺激可以由于食物的强化而逐渐成为食物的信号以后单独的铃声也能引起唾液的分泌这就是著名的经典的条件反射的实验从一个无关的刺激转换为具有某种信号属性的过程也是一个潜在的新行为模式的形成过程心理学家华生受俄国生理学家的影响进一步说明人的行为不管是正常或病态的行为适应性或非适应性的行为都是经过学习而获得的华生于年曾发表他们的临床实验结果他们让一个个月大的男孩跟一只白老鼠接近每当男孩看到白老鼠接近时实验者就制造不悦的噪声如猛击铁棒经过这样的几次结合后每当白老鼠出现时男孩就会哭闹出现紊乱的表现此后观察这男孩不但怕老鼠而且还泛化到其他白色有毛的动物身上去了这是经过实验制造的人为的恐怖症也证实了惧怕的行为或非适应性的精神症状可经过学习而产生美国心理学家斯金纳进行了著名的操作性条件反射实验在一个后来以他的名字命名的斯金纳箱中安放有一个杠杆装置和一个食物盘如果按压杠杆就会有食物落入盘中把一只饥饿的小白鼠放入箱中它在寻找食物时可能偶尔碰了杠杆而获得了食物如果这种偶然重复几次小白鼠就会主动按压杠杆也就是说它学会了按压杠杆而获得食物的行为食物是对按压杠杆的奖励因此也称为奖励性学习习题刚入学的小学生看到别的孩子打扫卫生得到老师的表扬也主动打扫卫生在受到老师的表扬后他经常自动打扫卫生对其行为过程结果最全面合理的理论解释是经典条件反射和操作性条件反射经典条件反射和强化操作性条件反射和强化非条件反射和条件反射社会学习和操作性条件反射正确答案三人本主义学派美国心理学家罗杰斯创建了人本主义疗法被称为现代心理治疗中的第三种势力罗杰斯的理论基础主要有一实现的趋势它假定人类和所有的生物与生俱来就有一种不断发展增长和延续其机体的趋势只要有生长发育的条件有机体的这种自我实现趋势会克服多种障碍和痛苦二自我概念自我乃一个人对自己的概念自我形象是通过自身与环境特别是与其他人对他的评价相互作用后逐步建立起来的三充分体验它是对宏观事物和可以意识的机体内部过程的态度集中注意法就是用来帮助病人使其集中注意力一步一步向内向下直至产生可以觉察到的生理和内脏的感觉变化人本主义理论的核心在于人人都有其独立的价值与尊严人人都必须自己选择自己的生活方向第三节心理治疗的主要方法一精神分析疗法精神分析疗法是由弗洛伊德创立他以精神动力学理论为基础主张通过内省的方式以自由联想精神疏泄和分析解释的方法把压抑在无意识中的某些幼年时期的精神创伤或痛苦的体验挖掘或暴露出来从中发现焦虑根源启发并帮助病人彻底领悟而重新认识它从而改变原有的病理模式重建自己的人格达到治疗目的一自由联想在进行自由联想之前要让病人打消一切顾虑想到什么就讲什么医生对谈话内容保密鼓励病人按原始的想法讲出来不要怕难为情或怕人们感到荒谬奇怪而有意加以修改因为越是荒唐或不好意思讲出来的东西却有可能最有意义并对治疗方面的价值最大在进行自由联想时要以病人为主医生不要随意打断当然在必要时医生可以进行适当的引导自由联想的疗程颇长一般要进行几十次不能只进行几次就完全解决问题二梦的分析弗洛伊德认为梦乃是做梦者潜意识冲突欲望的象征精神分析学派还认为梦并非无目的无意义行为而实际上是代表个人愿望的满足弗洛伊德认为与梦境内容有关的因素主要有以下三类睡眠时躯体受到的刺激如房间太冷会梦到身陷冰天雪地的山谷中日间活动残迹的作用即所谓日有所思夜有所想人们可以在梦中继续完成白天的智力活动潜意识内容的反映这是最重要的他把梦分为显梦内容与潜意内容两部分前者指梦境中所显示的具体内容后者是这些梦境内容所代表的潜意识人们通过梦的工作中的那些规律或心理机制而表现为各种离奇的梦境一般可以归纳为以下类象征即用一种中性事物来替代一种忌讳的事物可减少避免引起梦中自我的痛苦或创伤例如用细长尖锐蛇虫等象征阴茎移置指在梦中将对某个对象的情感爱或恨转移和投向另一个对象方面去如一位神经症男青年梦到一位穿黑色的陌生中年妇女开始冲过去拥抱她继而对她进行了残酷的攻击经过分析梦中这位中年妇女实际是他的母亲因为在其童年父亲病死后她抛弃了他而嫁人离去凝缩指在梦中将内心所爱或恨的几个对象凝缩成一个形象表现出来最生动的例子是红楼梦中贾宝玉游警幻境时梦到警幻仙子领他与其仙妹成亲这位美女的形象是他所爱的三个女性的意象经过凝缩而构成的投射指在梦中将自己某些不好的愿望与意念投射于他人而减轻对自我的谴责如一男青年梦到其未婚妻移情别恋并与人幽会经过分析却发现他对未婚妻有所不满而萌发了追求其他女郎的意念变形指在梦中将潜意识的欲望或意念用其他甚至相反的形式表现出来例如一富家子弟在其父病重后患了焦虑性神经症他梦见父亲病愈又能掌握家务了经过分析他的潜意识中盼父早死的不孝意念受到超我的严厉压抑通过反相形成而产生了父亲病愈的反梦二次加工指做梦者在梦醒过程中往往会无意识地对自己的梦进行修改加工使它比较有次序或合乎逻辑一些或者将梦中最有意义的东西反而置于次要或不显著地位这时精神分析医生在进行释梦时就要去伪存真抓住要点此外移情技术的使用在精神分析治疗中也是十分重要的二行为主义的治疗行为疗法又称为行为矫正或学习疗法它是根据行为学习及条件反射理论消除和纠正异常并建立一种新的条件反射和行为的治疗方法行为疗法认为一切心理失常现象都是习得的行为所以这种治疗方法的理论基础是学习理论治疗对象是外显行为行为治疗的具体方法系统脱敏法又名对抗条件疗法交互抑制法等这一疗法是南非心理学家沃帕于年从治疗动物实验性神经症获得成功而创立的实验是在猫吃食物时给予电击多次进行后猫不仅见食物就恐惧且泛化为对猫笼与实验室环境的恐惧形成了实验性神经症随后将猫放入自然环境给猫食物时不予电击待它能正常进食后再逐步将猫放入笼中与实验室中只要不再重复电击最后猫能恢复到在实验室笼中也能正常进食的状态沃帕认为人的神经症与动物相似也是通过条件反射形成的也同样能够通过去条件作用而治疗这一疗法在临床应用获得了成功实施的程序是制定焦虑等级值根据引起症状的体验与生理多导记录仪或生物反馈治疗仪的监测数据综合判断将引起症状的相应情绪由弱到强排序如恐蛇症者的恐惧情绪是级相应的情绪是安静看到蛇字听到谈论蛇见到真蛇触及真蛇放松训练学会使自身保持轻松脱敏治疗根据两种相反的情绪或行为不能同时并存且可相互抵消的交互抑制论点学习用放松的心身状态去克服恐惧焦虑关键是由轻到重有顺序系统的进行在门诊做完脱敏后还要带到实地去进行脱敏冲击疗法又名满灌法它与脱敏法虽都是将病人置于暴露于他所惧怕的情境中但前者是采取缓和的逐步消除恐惧的方法而本法是治疗开始即将病人处于他最怕的情境中如果并没有真正可怕的事情发生那么紧张焦虑不安便会明显减轻如将怕水的孩子推入水中由于他已在水中就使原来怕水的心理逐渐消退一般说病人只要在其所怕的情境中待上小时症状就会明显减轻因此要劝说甚至命令病人坚持为防止过度强烈的心身反应对原本有心血管疾病患者的危害应用此方法前应严格的做必要的检查且征得病人同意治疗时医生应在现场严密观察与适时终止本法也可多次应用逐渐延长暴露时间厌恶疗法是将令病人厌恶的刺激与对病人有吸引力的不良刺激相结合形成条件反射以消退不良刺激对病人的吸引力使症状消退例如在酒中加入戒酒药使酗酒者饮用后痛苦地恶心呕吐抵消了饮酒的欣快感促进戒酒常用的厌恶刺激有电击法橡皮筋法氨水法阿扑吗啡法厌恶想象法等由于此法是给病人带来不愉快的体验甚至是痛苦因而应将此疗法作为其他疗法无效后的选择应用前要征得病人同意及配合本章开头的案例即是采用了此方法而取得了很好的疗效放松训练又称松弛训练它是按一定的练习程序学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动以达到降低机体唤醒水平调整因紧张刺激而紊乱了的功能古今中外属于此类的方法很多其共同特点是松静自然主要的方法如下采取舒适的坐位或卧位按着躯体从上到下的顺序渐次对各部位的肌肉先收缩秒同时深吸气和体验紧张的感觉再迅速地完全松弛秒同时深呼气和体验松弛的感觉如此反复进行也可只进行某一部位或是全身肌肉一致的紧松练习练习时间从几分钟到分钟可根据训练肌群范围灵活运用本疗法无禁忌证老少皆宜已广为应用三以人为中心疗法以人为中心疗法是美国的心理治疗家罗杰斯所创建的一种心理疗法是人本主义疗法的代表人本主义疗法是现代心理治疗中的第三种势力一以人为中心治疗的特点以来访者为中心把心理治疗看成一个转变过程非指令性治疗的技巧二以人为中心治疗的主要技术以人为中心的治疗中最重要的技术是真诚一致无条件积极关注同感的了解真诚是指真诚与真实或治疗者自身的和谐一致治疗师在与当事人沟通时要任随自身内部的感受和态度开诚布公地表达和流露使当事人感受到治疗师对自己的真诚态度不怀疑治疗师有任何保留就能使当事人发生内在的改变并向建设性方向转化无条件积极关注是指不带价值判断地表达对人的基本尊重接纳人有权产生自己的感受对当事人的接纳与关怀是无条件的由此创造一种有利于当事人转变自我概念的气氛无论当事人当时的感受如何治疗师都应予以理解甚至是珍视同感的了解是一种能深入主观世界了解其感受的能力同感的了解开始于全神贯注的倾听治疗师的倾听和日常生活中的听是不同的有经验的治疗师能完全进入当事人的内心世界不仅能理解当事人自己意识到的部分甚至对当事人自己尚未察觉的潜意识层的意思也能觉察出来并把这种理解传达给当事人本人习题认为人格结构由本我自我和超我三个部分组成的心理学理论是精神分析理论人本主义理论行为主义理论认知心理学理论心理生理学理论正确答案第四节心理治疗的原则与要求一治疗关系的建立心理治疗与病人之间的关系并不等于一般的友谊关系其主要特点为单向性心理治疗关系一旦建立它就是单向性的一切为了病人的利益它不同于友谊的双向互利关系系统性心理治疗有着明确的目的和对象治疗者要采取一系列有计划明确针对性强的措施帮助病人解决问题增进自我理解改善行为以及更有效的适应与应对环境正式性治疗者的目的和职责就是给病人提供帮助这种关系既非儿戏也不是为了寻开心它是正式建立的关系一切活动均不能超出这种关系约定的目标与范围时限性治疗关系要以目标达到为终结以后如再有问题还可重新建立治疗关系二心理治疗的原则不论进行何种心理治疗治疗者均应遵守以下的原则真诚原则这是心理治疗的一个重要条件医生对患者要真诚在此基础上患者才能不断接受医生提供的各种信息逐步建立治疗动机并能无保留地吐露个人心理问题的细节为医生的准确诊断及设计修正治疗方案提供可靠的依据同时医生向患者提出的各种治疗要求也能得到遵守和认真执行保密原则心理治疗往往涉及病人的各种隐私为保证材料的真实保证病人得到正确及时的指导同时也为了维护心理治疗本身的声誉及权威性必须在心理治疗工作中坚持保密原则医生不得将病人的具体材料公布于众即使在学术交流中不得不详细介绍病人的材料时也应隐去其真实姓名中立原则心理治疗的目的是要帮助病人自我成长心理治疗师不是救世主因此在心理治疗过程中不能替病人作任何选择而应保持某种程度的中立例如当遇到来访者来询问我该与谁结婚我应该离婚吗等问题时要让来访者自己做决定回避原则心理治疗中往往要涉及个人的隐私交谈是十分深入的因此不宜在熟人之间做此项工作亲人与熟人均应在治疗中回避三心理治疗对治疗师的要求是不是懂得一些心理治疗的技术就能当好一个心理治疗师呢一个优秀的心理治疗师应具备哪些良好的素质呢要有一颗帮助别人的心要真诚地理解病人做到通情或共情平等而不是鄙视也不是板起面孔仅仅想自己做个好人而不愿意伸出援助之手的人最好不做此项工作要有一个敏锐的观察力心理治疗师要善于察言观色听话听音善解人意这些能力的培养十分重要要有丰富的生活经验和知识一个资深的心理治疗师应了解社会各层各界人士的生活与工作要有较宽的知识面应该不仅懂得医学心理学还应懂得社会学人类学等才有可能与来访者找到较多的共同语言要具备乐观的生活态度来访者大多数由于生活中的问题情绪比较低落如果治疗师也是一个悲观观念很重的人则难以使病人积极乐观起来反而会起到推波助澜的作用要遵守职业道德要有高尚的医德尊重病人的隐私尊重异性病人要严格遵守一切心理治疗中的道德规范第五节临床心理咨询一临床心理咨询概述咨询即商量征求意见的磋商行为心理咨询是给来询者以心理上的指导和帮助的过程一临床心理咨询的意义解决紧张应激压力的主要手段防治心身疾病促进健康长寿的有效方法心理卫生知识传播的重要途径二心理咨询的方式常用的心理咨询的方式有以下几种门诊心理咨询在综合医院精神卫生中心和卫生保健部门均可设置心理咨询门诊接待来访者这种形式与来访者直接见面能进行面对面的对话故咨询较深入效果较好信函心理咨询多为外地要求心理咨询者或本地要求咨询者出于暂时保密或试探心理以信函开路通过这种形式只能初步了解情况对咨询者进行安抚和稳定情绪却无法面对面深入磋商故最终还是会来门诊咨询电话心理咨询多为处于急性情绪危象濒于精神崩溃或企图自杀的人拨专用电话向心理咨询门诊告急诉苦和求援专题心理咨询针对公众关心的心理问题在报刊杂志电台电视台进行专题讨沦和答疑国内有些报刊已经开辟了心理咨询专栏系列讨论和回答群众质疑这种形式具有心理卫生宣传性质互联网心理咨询通过互联网心理咨询可以突破地域的限制还可以凭借行之有效的软件程序进行心理问题的评估与测量同时将心理咨询过程全程记录以便深入分析求助者的问题以及进行案例讨论等二心理咨询的手段与内容一心理咨询的手段心理咨询的手段主要有以下几个宣泄指来询者将其郁积已久的情绪烦恼与变态行为倾诉给咨询人员的过程领悟指来询者在咨询人员的帮助下全面深刻地认识其心理不适与情绪障碍的过程强化自我控制在心理咨询中任何形式的痛都是自我控制不力的表现强化自我控制可使来询者解除某种不良情绪状态与行为方式对自我的禁锢协调个人与环境的关系从而获得内心的和谐增强自信心是心理通的最高表现它能使来询者在战胜恶劣心境摆脱情绪不良的基础上积极面对生活矛盾调节自我与环境的不协调以乐观的态度对待人生二不同对象的临床心理咨询儿童少年咨询综合医院心理咨询门诊中儿童少年咨询所占的比例并不太高广州铁路中心医院年所报告个病例中小于岁的儿童为例占来询者总数的在大类咨询原因中最多的是行为改变其次依次为成绩下降身体不适幻觉与妄想性格改变交际困难等其原因分析主要为学习压力过大教育不当环境改变家庭矛盾等青年咨询综合医院心理咨询门诊中青年来询者的比例是最高的在广州中山医科大学例分析中岁的青年来询者共例占在就诊的原因中神经症占的比例最高约占其次为精神病心身疾病性问题躯体疾病等在就诊的青年中以岁为高峰期这与此阶段的高中生高考初入大学等社会事件有关心理社会刺激多因而心理疾病增多中年人咨询在中山医科大学附属三院从年月到年月期间名来询者中其中岁的中年来询者共名占且女性多于男性中年来询者中以神经症为多其中焦虑症多居首位占总数的近一半重性精神病心身疾病各种躯体疾病所致心理问题性变态与性功能障碍气功偏差等依次为相关的来访问题老年人咨询老年来询者在综合医院的心理咨询门诊中所占的比例是最小的中山医科大学从年的统计表明老年来询者仅占老年来询者的咨询原因可以是心理方面的也常见有躯体方面的心理方面的诉说主要见于情绪变化睡眠障碍幻觉妄想行为变异智能缺损性格改变等第七单元医患关系某患者男性岁两年前右下腹部出现一包块平卧时包块消失近日症状加重平卧时包块不能回复且包块处皮肤疼痛发红遂到某医院外科门诊就医医生听完病人的叙述后对包块部位进行了检查并告诉病人病情很重让病人通知家属赶快带钱来住院病人需要立即手术然后在住院单上写下诊断疝医生没有对病情作更多的解释谁知患者文化水平很低把疝误看作癌字的简写且该病人家境贫寒想到治疗癌症的巨大费用走出诊室病人就跳楼自杀了本章要点明确医患关系的概念和建立良好的医患关系的必备条件熟悉医患关系模式掌握医患沟通的技巧第一节医患关系概述一医患关系的概念医患关系是医护人员与患者之间相互联系相互影响的沟通过程是人际关系在医疗情境中的具体化形式医患关系的实质是医护人员以自己的专业知识和技能帮助患者摆脱病痛预防疾病保持健康的过程与其他人际关系相比医患关系有以下特征一医患关系以医疗活动为中心以维护病人建康为目的是一种工作关系以治疗疾病维护健康为目的的医疗活动是医患沟通的核心内容二医患关系是一种帮助性的人际关系医护人员具备专业知识和技能处于帮助者的地位患者处于被帮助者的地位三医患关系是以患者为中心的人际关系一切医疗过程和医患沟通过程都要作用于患者并以解决患者健康问题为目的因此对医患关系的评价应主要以其对患者的作用和影响为标准二医患间的技术关系与非技术关系医患关系可分为医患间的技术关系和非技术关系两方面它们之间既有区别又有联系一医患间的技术关系指在诊疗技术实施过程中医务人员与病人的相互关系如医务人员利用自己的医学专业知识和技能在病史采集体格检查实验室检查临床诊断和制订治疗方案等过程中与患者建立的相互关系一般而言医患在技术方面的沟通医务人员处于较主动的地位因为相对于就医者医务人员掌握了更多的医学知识和技能但若医者独断专行不经患者知情同意就很容易导致医疗纠纷二医患关系的非技术关系医患间的沟通如同任何社会关系中两人彼此沟通一样其中双方相互信任相互悦纳的情感关系甚为重要在医患的非技术关系方面医患双方是平等的患者对医院及医务人员是否满意主要是从服务态度医疗作风等方面进行评价的所以要格外重视在实际的医疗活动中技术与非技术两方面的医患沟通相互依赖相互影响例如非技术方面沟通的成功会促进病人对检查和治疗的依从性从而有利于技术方面的沟通反之则会阻碍技术沟通同样技术方面沟通的成功有利于非技术方面的沟通而技术沟通的失败例如医生的误诊和无效处置等会损害非技术沟通可见对于建立良好的医患关系来说技术与非技术两方面的沟通和相互作用都很重要值得注意的是由于长期受生物医学模式影响非技术沟通一直没有引起医务人员的足够重视从而妨碍了良好医患关系的建立三建立良好的医患关系医患关系的重要性早在现代医学出现之前就已为人们所认识然而随着医学技术革命的发生大量技术装备投放到临床导致很多医务人员忽视病人的陈述而依赖各种检查数据来诊断疾病使医患关系出现裂痕这应当引起各级医疗管理部门和医务人员的高度重视一医患关系的重要性医患关系的重要性至少包括以下两方面保障医疗工作的顺利开展医患关系的稳定和谐使医者与患者之间能保持及时的信息交流有利于医疗工作的顺利进行诊断方面有充分的信息交流医生更容易收集准确的病史资料治疗方面病人遵从医嘱是治疗成功的关键之一而且疾病的防治往往涉及改变病人的生活习惯没有病人的合作难以获得预期的效果营造良好的心理气氛良好的医患关系可以增进医患理了解使双方心情舒畅对病人来说可以减轻患者因为疾病所造成的心理应激而且具有心理治疗的作用可以消除或减轻病人的疾病对于医生来说良好的医患关系使医疗活动充满生气医务人员能从中得到更多的心理满足从而有益于保持与增进医护人员的心理健康二如何建立良好的医患关系良好的医患关系是医患双方共同努力的结果两者缺一不可然而医疗部门与医务人员在提供医疗保健服务的过程中仍起主导作用所以应当主要着眼于对医务人员的要求树立新的医学模式下的医学观现代生物心理社会医学模式认为患病不仅仅是一个生物学过程也是一种心理和社会文化体验因此医生在诊治病人时不能只见疾病不见病人只注意局部忽略全身而应该从单纯的生物学诊治转向生物心理社会的立体诊治具备广博的专业知识和精湛的技术医学是一门极为深奥广博的科学要求医者博学多才上知天文下知地理中知人事清代著名医学家赵晴初在存存斋医话稿序指出医非博不能通非通不能精非精不能专必精而专始能博而约在诊治病人的过程中医生高超的医术娴熟的技能容易使医患之间在技术水平上的沟通获得成功进而有利于非技术水平上的沟通和良好医患关系的建立培养良好的道德品质和心理素质医务工作者要自觉进行道德品质的塑造把符合社会要求的医德规范内化为自身的医德要求如爱惜生命尊重病人恪尽职守不谋私利等医德信念的树立是一个长期积累强化的过程同时医务人员应具备良好的心理素质困难面前百折不挠应对从容培养对挫折的承受力激励患者树立战胜疾病的信心第二节医患关系模式医患关系模式是医学模式在人际关系中的具体体现常见的医患关系模式有维奇模式布朗斯坦模式和萨斯荷伦德模式其中萨斯荷伦德模式已为医学界广泛接受一维奇模式美国学者罗伯特维奇提出三种医患关系模式纯技术模式纯技术模式又称工程模式在这种模式中医生充当的是纯科学家的角色只负责技术工作医生将那些与疾病和健康有关的事实提供给病人让病人接受这些事实然后医生根据这些事实解决相应的问题这种医患关系是一种将患者当作生物体变量的生物医学阶段的医患关系权威模式权威模式又称教士模式在这种模式中医生充当家长式的角色具有很大的权威性医生不仅具有医疗过程的决策权而且还有道德决定的权利患者却完全丧失自主权契约模式在这种模式中医患双方是一种非法律性的关于责任与利益的约定关系在双方遵守共同利益的前提下医疗中的重大决策与措施要经病人同意病人则不期望同医生讨论所有的医疗技术细节二布朗斯坦模式布朗斯坦在其编著的行为科学在医学中的应用一书中把医患关系概括为传统模式和人本模式两种类型表表医患关系的传统模式与人本模式模式传统模式人本模式医生角色与作用科学家研究者重点处理病理过程情感上中立在整个医疗活动中是主动的负责对病人的诊治教育者顾问治疗者诊断者社会支持的源泉帮助病人了解疾病的性质及治疗方式明确责任与分工使病人重新获得对生命的控制病人角色与作用医嘱的被动接受者完全合作毫无保留地依赖医生不问检查或治疗的理由或目的不好奇对疼痛有很高耐受力对症状是一个准确透彻的观察者对病史是一个准确的历史学家患有能被诊断与治愈的躯体疾病自己医疗活动的合作者治疗的参加者是关于自己的情感和躯体反应的专家与医生分担权利与责任在整个医疗活动中是积极主动的富有责任感相互作用模式依赖响应依赖协同作战原型长官部属协作者协作者传统模式这种模式是从传统的生物医学模式中派生出来的在医疗活动中医生所关心的只是疾病的处理常规技能的应用很少考虑病人的期望和感受医生对病人保持情感上的中立而病人则被动地服从医生的判断与决策人本模式人本模式是基于西方人本主义哲学和人本主义心理学而产生的医患关系模式在这种模式中共同为病人的健康负责医生不仅关心疾病还注意病人的心理不仅负责诊断与治疗还承担教育和情绪支持这种模式无论在技术方面还是非技术方面都为医患之间的相互沟通与相互作用建立融洽的关系创造了良好的条件与生物心理社会医学模式的基本观点具有一致性三萨斯荷伦德模式美国学者萨斯和荷伦德根据医生与病人在医疗决策和执行中的地位主动性将医患关系归纳为三种类型表表医患关系的三个基本模式模式医护人员的作用病人的作用临床应用模式的原型主动被动对病人做某事接受不能反应或无作用麻醉严重外伤昏迷谵妄等父母婴儿指导合作告诉病人做什么合作者服从急性感染过程等父母儿童共同参与帮助病人自助合作关系的参加者利用专家的帮助大多数慢性疾患成人成人主动被动型这是一种最常见的单向性的以生物医学模式为指导思想的医患关系在现代医学实践中仍普遍存在其特征为医生为病人做什么在这种医患关系中医生是主动的病人则听从医生的支配这种模式主要适用于昏迷休克全麻有严重创伤及精神病人的医疗过程这种病人没有自由意志就对医务人员的职业道德和临床经验要求很高必须仔细观察认真操作才不致对病人造成伤害指导合作型这是一种微弱单向以生物心理社会医学模式为指导的医患关系其特征是医生教会病人做什么在这种医患关系中医生是主角病人是配角主要适用于急性病病人的治疗过程因为此类病人神志清楚但病情重病程短病人只听从医生的意见配合医生的安排共同参与型这是一种双向性的以生物心理社会医学模式为指导思想的医患关系其特征是医生协助病人自我恢复这种模式主要适用于慢性疾病的治疗病人自身的经验常常为治疗提供了重要的线索医生只起一种指导性的辅助作用帮助病人自我治疗医患双方在知识水平受教育的程度和生活阅历上越接近这种医患关系模式就越适合第三节医患沟通的技巧沟通是人们以交换意见表达情感满足需要为目的彼此间相互了解认识和建立联系的过程沟通过程是一个人与人之间信息交流的过程也是沟通双方获得心理满足的过程一般认为沟通过程主要是以言语沟通和非言语沟通两种方式进行的一言语沟通言语沟通是信息交流的一个重要方式只要沟通双方对语言及语境理解一致沟通中损失的信息最少交谈是医患之间最主要的沟通方式医务人员询问病情了解病史进行治疗及健康指导一般都是通过交谈来完成的交谈的原则尊重病人交谈要在平等和谐的医患关系中进行在医患关系中病人一方常处于弱势地位这时病人信息往往不能很好地表达产生沟通障碍有针对性医患沟通毕竟是医疗活动的一部分交谈应该有目的有计划地进行在交谈之前医护人员应做充分的准备明确交谈的目的步骤方式及时反馈在交谈过程中可采用点头肯定表情等手段对病人的谈话进行应答及时的反馈有利于交谈过程顺利进行也有利于医患间的双向信息交流另外对交谈中获得的信息也应及时整理分析并将有关内容反馈给病人如对疾病的诊断病情的进展治疗方案的实施疾病的预后等交谈技巧注意倾听有人认为交谈应该以说为主而忽视了听的过程实际上在医患交流中听往往比说更重要听的过程既是获得病人有关信息的过程同时又是对这些信息进行归纳总结的过程倾听时也有一定的技巧和需求比如应与病人有一定的目光接触而不能一边做其他事一边听而且倾听的过程还是让病人表达自己思想感情的过程病人向医务人员倾诉还可以起到消除心理紧张的作用体会病人的感受病人谈到的许多感受都是医务人员没有亲身经历过的如不能很好体会容易导致理解的偏差因此在交谈中医务人员应学会心理换位能够同感共情设身处地从病人的角度去理解体会他所谈的问题这样会促进医患双方的认识情感交流加强交谈的效果善用问句引导话题交谈过程必须围绕交谈目的既要充分交流又要简单明了运用提问引导话题有利于抓住核心问题但在提问时切忌生硬地打断病人而应在恰当的时机比如病人谈话的间隙礼貌地提出问题转移话题及时和恰当的反应根据谈话的内容和情景医务人员可用点头微笑沉默重复病人谈话使用是好是吗等语言来应答病人的谈话比如病人谈到生病后出现家庭矛盾此时医生可以注视病人说家庭矛盾暗示病人谈出家庭矛盾的内容交谈中的反应可以起到鼓励病人交谈的作用是交谈顺利进行的保障抓住主要问题交谈中应思考病人讲了什么内容这些内容说明什么问题并理解病人谈话中的感情色彩心理倾向等弦外之音结合交谈目的和提纲抓住主要问题作进一步深入的了解以节省时间提高交谈效率二非言语沟通非言语沟通在人际沟通中亦占有重要地位因为人们相互沟通在许多情况下不可能全部以言语的方式来表达但可以通过表情动作目光接触周围环境信息等手段表达自己的情感从而达到沟通的目的非言语沟通可分为动态与静态两种动态主要包括面部表情身段表情和人际距离等静态包括衣着打扮环境信息等面部表情面部表情动作包括眼嘴颜面肌肉的变化据研究喜悦与颧肌痛苦与皱眉肌忧伤与口三角肌都有一定的关系面部表情的变化是医生观察病人获得病人变化的一个重要信息来源同时也是病人了解医生心灵的窗口医生既要有善于表达情感的面部表情也要细心体察病人的面部表情身段表情身段表情是身体各部分的姿势动作例如沉痛时肃立低头惧怕时手足无措此外挥手耸肩点头等方式都表达一定的意思临床活动中医生诚恳友善地点头病人的温暖和安全感就油然而生目光接触俗话说眼睛是心灵的窗口它既可以表达和传递情感也可以揭示某些个性心理特征是非言语沟通中的主要信息渠道临床上医务人员与病人交谈双方往往通过目光接触判断对方的心理状态和信息接受的程度人际距离两人沟通的距离取决于彼此间会见亲密的程度它在沟通初期就显得十分重要直接影响到双方继续沟通的程度有人将人际距离分为种亲密的约米以内朋友的约米社交的约为米公众的约为米医生对孤独自怜的病人儿童和老年病人可以适当地缩短人际距离促进情感间的沟通医患之间的距离一般在米左右语调表情除面部表情身段表情和眼神以外言语中语音的高低强弱抑扬顿挫也是表达情绪传递信息的重要手段临床工作中医生可通过病人的语调表情来判断对方的心理状态同时医生也可借助语调表情传递关注同情病人等信息第四节医患沟通中存在的问题导致医患沟通不良的因素可来自于医患双方对病人来说主要是认为自己的获得的信息不足听不懂医生的术语医生同情心差记不住医嘱等等医生方面则认为病人的依从性差提供信息有误等一信息缺乏或不足病人就医的动机主要是希望从医生那里了解自己患了什么病病情严重程度如何需要采用怎样的治疗手段效果如何预后怎样这些信息本可以在医患沟通中获得然而医生若只重视仪器的检测与观察而忽视体验层面的叙述漠视症状后丰富立体的心理社会内涵没有故事没有鲜活的诊断素材最后医患之间信息严重隔离交流不畅这些都是导致医患沟通障碍的原因一位细心的患者曾经这样描述他的就医经历他因怀疑自己患糖尿病而到某赫赫有名的大医院就医在这所医院曾先后两次求助于一位全国有名的权威第一次那位权威花了分钟接待他其中对话大概用了多秒只是很简单地问了一些问题然后用近分钟的时间该权威填写了张化验单最后关照他如何去做这些化验并叮嘱他什么时候再来找他第二次就诊时间大约分钟这位权威用了近分钟一张张地看化验单一边看一边自语然后又用了分钟来开处方开了种药最后又用半分多钟简单介绍了药物的服用方法这样整个就医过程便结束了两次总共对话不过十来句而费用却近元不含药费仅专家门诊费加检测费类似的例子在生活当中俯拾皆是严重影响了医患之间的沟通和良好医患关系的建立二沟通障碍医患之间有时虽有信息往来但是这些信息并未被对方理解甚至造成双方误解例如病人对医务人员经常使用的行话难以理解如像流脑流行性脑脊髓膜炎传单传染性单核细胞增多症腔梗腔隙性脑梗死等缩略语令病人不知所云当然病人用土话方言描述症状也常使医生困惑不解以致无法在病历中用规范的文字记录如脑袋迷糊北方话指头晕等对同一医学名词由于双方认识上的差异可能产生不同的理解医生书写病历字迹潦草可能产生误解甚至导致意外事故的发生如本章篇头的案例如果沟通充分这种悲剧肯定可以避免三回忆不良研究发现病人离开诊所后分钟就有约一半的信息丢失这是因为人类的短时记忆容量有限若要长期保存信息则需要对所接受的信息进行编码因此医生在给病人医嘱时应考虑恰当的方法以便能帮助病人记忆研究表明医生采用以下措施有助于病人的记忆将医嘱内容进行归纳所患疾病的名称病情可能出现的变化需要进一步作的检查要进行的处理生活方式应做哪些改变等指导力求具体对需要病人进行配合的要求应明确具体不要一般而言或模糊笼统如要求糖尿病病人每天食量应控制在两而不是笼统地说您必须进行饮食控制重要的医嘱首先提出心理学中的首因效应提示最先认识的项目回忆最好语句表达通俗易懂简洁明了复述可以增强记忆在病人离开前让其将医嘱复述一遍有利于增强记忆四同情心不够我国自古就把医学定义为仁术其内涵主要包括爱人尊生重义轻利等几个方面爱人就是同情关怀病人所以同情心是医务人员应具备的道德素质之一同时富有同情心也是病人对医生角色期待的重要内容山东医科大学附属医院门诊调查表明大部分医生是富有同情心的在缺乏同情心的表现中是不体谅病人是很少与病人谈话是忙碌而不耐烦态度生硬在技术权威与富有同情心的医生之间多数病人更愿选择后者五依从性差又称为遵医行为指病人对医嘱的执行率有人用如下公式来强调依从性的重要性治疗效果医生的临床知识与技能病人的依从性依从性低的常见原因一方面是病人的原因病人对病情的认知与医务人员不同由于症状不明显或自以为病情已好转时病人常不愿意执行医嘱医嘱的经济费用过高或对病人的工作造成不良影响时病人往往不遵医嘱医嘱过于复杂病人难以理解导致文化水平较低的病人不遵从病人不遵医嘱最常见的原因是医疗措施和药物治疗给病人带来较大的痛苦和不良反应导致病人拒绝治疗依从性低的另一个常见原因来自于医务人员的行为医务人员冷漠粗暴等态度引起病人不信任这是病人不遵医的主要原因医嘱要求不易执行如服药的种类较多时间不一病人难以把握病人依从性差是医患沟通中最大障碍医务人员应及时查找原因提高病人的依从性第八单元患者的心理问题某患者女性岁因妇科小手术住院治疗病区多数医生尤其是护士反映该患者很烦人即她不管医护工作忙不忙常主动找医护人员聊天套近乎向医护人员示好当同病房住入一位经济条件较好的患者李某时此类举动更频繁医护人员对李某的正常服务与交流常使其不快对他人说李某送了医生护士多少东西等郁郁不乐经了解该患者为下岗工人家中经济条件较差本章要点了解患者角色的概念掌握患者角色的转化熟悉患者的一般心理问题明确不同年龄阶段患者的心理活动特征第一节患者角色和求医行为一患者角色患者过去通常是指患有病痛的人而在生活中几乎每一个人都会有在医学上称为疾病的现象如足癣近视疣痔等但不能把所有的人都称为患者到医院来体检的人和到产科来分娩的正常产妇又常常被统称为患者但他她们并非真正有病也有一些身患疾病但由于各种原因而不来医院就医他们虽没有被列为患者统计却是真正的患者一患者角色的概念患者角色又称患者身份是一个人被疾病的痛苦所折磨并有治疗和康复的需要和行为通过患病和康复的过程与家庭社会医务人员之间产生互动美国社会学家帕森斯在社会制度一书中提到患者角色具有一定的权利和义务可概括为以下点患者可从常规的社会角色中解脱出来并根据疾病的性质和严重程度相应减轻他平时承担的社会责任工作患者对其陷入疾病状态没有责任因人对病本身无法控制应尽可能使他早日康复患者有义务力求痊愈生病不符合社会的愿望和利益社会希望每个成员都健康以承担应有的责任和角色生病是暂时的非正常状态患者应主动力图恢复常态患者应该寻求可靠的治疗技术帮助必须与医生护士等合作共同战胜疾病由此可见患者角色既有从常态社会职责中解脱出来的权利又有积极求医以早日康复的义务二患者角色的转化患者角色的适应不良大致有种类型角色行为缺如即患者未能进入角色虽然医生诊断为有病但本人否认自己有病根本没有或不愿意识到自己是患者角色冲突同一个体常常承担着多种社会角色当患病并需要从其他角色转化为患者角色时患者一时难以实现角色适应角色行为减退已进入角色的患者由于更强烈的情感需要不顾病情而从事力所不及的活动表现出对病伤的考虑不充分或不够重视而影响到疾病的治疗角色行为强化由于依赖性加强和自信心减弱患者对自己的能力表示怀疑对承担原来的社会角色恐慌不安安心于已适应的患者角色现状或者自觉病情严重程度超过实际情况小病大养还要注意患者家人和其他照顾者角色行为异常患者受病痛折磨感到悲观失望等不良心境的影响导致行为异常如对医务人员的攻击性言行病态固执抑郁厌世以致自杀等例题一位头部大面积烧伤患者在获知自己的面容没法完全恢复从前的模样后对在场的医生和护士进行殴打这属于角色行为缺如角色行为减退角色行为异常角色行为强化角色行为冲突正确答案二求医行为求医行为即求助于医务人员的帮助患者有病或有某种症状的感受后会不会采取求医行为受很多因素的影响对疾病或症状的主观感受专业人员从专业立场去理解疾病总希望患者的观点与自己一致而实际情况是看法常常不一致由于人们对疾病的认识不同导致人们决定是否进一步采取求医行为具有很大差异症状的质和量症状的质和量对患者的影响取决于该症状在特定人群中出现的频率常见或罕见该症状对一般人来说是否熟悉该症状或该疾病的预后是否易于判断等心理社会因素求医行为与心理体验社会文化背景经济条件等情况有关美国估计的急性病患者求医而只有慢性病患者求医他列举有病不求医的原因包括个方面没有钱医疗费用太高对疾病的症状没有觉察出来对所患疾病的意义和重要性认识不足或自认为没有多大关系对于医生的恐惧心理对于诊断过程的恐惧心理对外科处置的恐惧对个人健康的态度冷漠存在一种自我惩罚的心理存在病耻的信念缺乏交通工具太忙工作丢不开请不了假第二节患者的一般心理问题一对疾病的态度人知道自己有病后会很快把注意力由外部世界转向自身的体验和感受由于感知觉的指向性选择性理解性和范围都受到情绪和性格特征的影响所以患者往往只关心本身的功能状态对各种症状的敏感度都会增强二情绪和情感活动一焦虑疾病会影响人的正常生活工作或学习而且疾病往往存在不可预见性和危险性所以一个人患病后最明显的情绪反应是焦虑焦虑程度随个体对疾病的了解以及对疾病后果的担心而有不同焦虑时病人的主要表现是交感神经系统功能亢进如心跳加快手掌及脚趾部出汗增多肌肉紧张有些人会发抖腹肌紧张胃痉挛腹泻病人常有失眠头痛语速快不间断声音提高或讲话变得犹豫口吃精神难集中注意力短暂适度的焦虑反应可以提高人的警觉性使人的心智活动增强调动机体的生理和心理防卫机制以应付情况的变化同时可促进患者转入病人角色寻求医疗帮助和遵从医嘱但过度持续的焦虑则是有害的可使病人过分关注自身状况难与医护人员配合妨碍治疗的进程医护人员向病人提供必要信息医学知识给予心理支持有利减轻病人焦虑二行为退化病人重新使用幼稚的行为来处理当前所碰到的困难是一种退行性行为的表现患病后常有退化行为其表现有下列特征自我中心把一切事物及与自己有关的人都看作是为他的利益而存在的在治疗进程中如果病人逐渐能关心病友或让陪他的亲朋早点回家休息这表示病人的自我中心减轻标志着病情有所恢复兴趣狭窄仅对当时为他发生的事有兴趣而对其他事情不太关心即便是病前感兴趣的事物现在也不感兴趣依赖性强病人在情绪上往往依赖于照顾他的人此时病人情绪可能是矛盾的它可以向医护人员要求过分的关照也会向医护人员发泄愤怒全神贯注于机体功能病人对自己身体功能有关的事情非常关心如吃了什么睡眠时间什么活动对机体有利等等认识患者行为退化时的特征与表现有助于医护人员了解病人及其行为有学者认为行为退化可使病人重新分配能量以促进痊愈过程这种退化整合是一种保护性的反应对病人是有帮助的但当病情好转时应及时减少依赖而提高主动性逐步恢复正常的社会功能三愤怒患病本身是生活中的不幸患病后还会遇上就诊不便医院环境差治疗效果不满意医患间冲突等都可以引起病人的愤怒病人也许因不能自理而愤怒有时病人发的是无名火这些怒气常常向周围的人如亲友或医生护士应理解为这是病人发泄的需要从心理学角度看愤怒时的攻击反应可以缓解病人内心的紧张与痛苦但攻击同时过度的愤怒也常常伴有应激反应式的生理变化这对病人身体的恢复不利对病人的愤怒医护人员应该谅解并向家属说明是他需要关心对于不合理要求医护人员需冷静处理四抑郁一定程度的抑郁在任何严重的疾病中都有抑郁可以使病人保存能量有自身保护意义但持续的抑郁对病情是不利的它会降低机体免疫功能影响诊断和治疗抑郁反应的强度可以从轻微失落感到极度的悲伤失望支持鼓励和适当的治疗对抑郁情绪常可奏效五猜疑心加重有些病人患病后特别敏感多疑尤其有神经质倾向者对周围人的言语妄加推断对医务人员的低声交流尤加猜疑对亲朋好友的安慰半信半疑怀疑自己的病情已很严重他们怀疑别人欺哄自己因而惶惶不可终日猜疑心重多发生于久病或病情较重者注意掌握患者在疾病过程中的心理变化能够更好地对他们进行心理干预与治疗第三节不同年龄阶段患者的心理活动特征一儿童患者的心理儿童患者对疾病缺乏深刻认识心理活动多随治疗情境而迅速变化他们情感表露又比较直率单纯不善于掩饰病情只要按其心理活动特点护理易于引导他们适应新环境儿童在不同阶段的心理发育不同患病时的反应也不一样在新生儿期易发生惊骇哭叫和痉挛幼儿期患者入院后易产生恐惧与对立情绪学龄前期儿童患者有依恋家庭情绪情感较为复杂学龄期儿童初入院时有惧怕心理表现胆怯悲伤焦虑等总之儿童在患病期间对父母更加依赖更渴望父母的呵护对门诊或住院治疗造成与父母的分离会引起儿童的极大情绪反应造成分离性焦虑情绪由于儿童年幼常表达不清自己的思想感情与心理反应因此家属往往成为孩子不恰当的代言人在我国现实生活中儿童大都是独生子女一旦生病父母格外紧张焦虑他们大都过分照顾夸大病情对医护人员提出过高要求少数年龄比较大的儿童比如岁的儿童有些个性早熟当他们患病以后会有类似成人的心理反应会从大人的表现中估计到自己的病情是否会给学习生活带来影响给家庭带来很大的经济负担甚至想到疾病会导致死亡进而感到恐惧二青年患者的心理青年人正是人生朝气蓬勃的时期对于自己患病这一事实会感到很大的震惊他们往往不相信医生的诊断否认自己得病直到真正感到不舒服和体力减弱时才逐渐默认青年人一旦承认有病主观感觉异常敏锐他们担心疾病会耽误自己的学习和工作对自己恋爱婚姻生活和前途有不利的影响青年人的情绪是强烈而不稳定的容易走极端他们对待疾病也是这样倘若病情稍有好转他们就盲目乐观往往不再认真执行医疗护理计划不按时吃药病程较长或有后遗症的青年人又易于自暴自弃悲观失望情感变得异常抑郁而捉摸不定由于疾病的巨大挫折他们会出现严重的精神紧张和焦虑甚至导致理智失控发生难以想象的后果三老年患者的心理老年人都希望自己尽量健康长寿但老年人多有慢性疾病当病重就医时多对病情估计悲观表现为无价值感和孤独感有的情感变得幼稚会为不顺心的小事而哭泣为某处照顾不周而生气他们突出的要求是被重视受尊敬第四节特殊患者的心理问题一危重病患者的心理问题危重患者入院后自然受到特殊的对待这些特殊对待对于他们的救治是必要的但也可能向患者提示其疾病的严重程度而引起一些心理问题国外对冠心病监护病房及加强监护病房的患者心理研究说明这种病房中的患者心理问题除疾病本身的影响外环境因素也影响治疗效果患者在发病初期全部表现出不同程度的焦虑状态多数因持续疼痛而产生濒死心理恐惧焦虑的原因据分析主要是环境所致如小时昼夜不分的医护工作监护用电视录像的连续强光照明连接身体的各种导管造成的压迫感活动受限制被迫长期处于一定体位同室患者的抢救死亡等患者也有类似情况外科手术后的中的患者精神障碍发生率高于一般患者占整个患者的其中心脏手术为脑手术为其他手术时间越长发病率越高无性别差异高龄者易发儿童少见二不治之症患者的心理问题每个人都有求生的本能欲望因此当患了绝症面临死亡时总会有心理变化当前死亡的主要原因是心血管病肿瘤脑血管疾病及呼吸系统疾病等其中引起濒死感最强的疾病是癌得知自己身患绝症后患者往往引起巨大的痛苦这些痛苦本身即可导致死亡患者痛苦的原因有意识到死亡的逼近丧失的预感疾病过程的躯体后果如呕吐疼痛呼吸困难严重的不适应以及当病情进展时的绝望和失助感第五节心理护理的概念原则与程序一心理护理的概念心理护理是以心理学的理论为指导以良好的人际关系为基础运用心理学方法通过语言和非语言沟通改变患者不良的心理状态和行为促进康复或保持健康的护理过程二心理护理的原则服务性原则主动性原则启迪性原则针对性原则自我护理的原则三心理护理的目标提供良好的心理环境满足患者的合理需要消除不良的情绪反应提高患者适应能力四心理护理的程序护理程序是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的有计划的护理活动是一个综合的动态的具有决策和反馈功能的过程运用护理程序护理人员可以对护理对象进行主动全面的心理护理使其达到最佳心理状态护理程序由评估护理诊断计划实施和评价个步骤组成评估评估是护理程序的最初阶段护理人员通过与患者交谈观察和护理体检等方法有目的有计划有系统地收集资料为护理活动提供可靠依据护理诊断护理诊断与医疗诊断有所不同它是对个人家庭或社会现存的潜在的健康问题的一种临床判断由护理人员评估和诊断计划计划是针对护理问题制定的相应的具体护理措施实施在护理实践中实施护理计划中的各项心理护理措施评价对护理计划是否达到预期目标进行评估