编号
户外广告登记(变更登记)审核表
受 理 情 况
受理通知书
文号
受理日期
受理人员
拟 核 准 情 况
发布单位名称
广告发布地点及具体位置
广告发布期限
自 年 月 日 至 年 月 日
广告形式、数量及规格
广告内容
名称: 样件编号:
户外广告登记证号标注要求
□应当标注 □同意不标注
审查人
审查日期
审
核
意
见
签字:
年 月 日
签字:
年 月 日
签字:
年 月 日
《户外广告登记证》核发情况
《户外广告登记证》编号
发证日期
领证人签字
发证人签字
领证人联系电话
备 注
原《户外广告登记证》缴销情况