公开招聘工作人员体格检查表.doc

中医药大学体格检查表姓名性别出生年月婚否相片近期寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址报考岗位及编号身份证号过去病史你是否患过下列疾病患过没有患过肝炎肺结核其他传染病精神神经疾病心脏血管疾病消化系统疾病肾炎其他泌尿系统疾病贫血及血液系统疾病糖尿病及内分泌疾病恶性肿瘤其他慢性病请详细写出所患疾病的病名及目前情况你是否有口吃听力或其他生理上的缺陷我特此申明保证以上我所填写的内容正确无误签名年月日以上内容由受检者如实填写填表请用蓝或黑色钢笔字迹清楚过去病史请写明日期病名诊断医院或附原疾病证明复印件查体部分一内科血压心率次分二外科身高公分体重公斤三五官科眼裸眼视力右左矫正视力右矫正度数左矫正度数色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红绿紫蓝黄耳听力右米左米耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病其他外貌异常口吃医师签名化验检查血常规小便常规血糖总胆红素肝功总蛋白白蛋白血脂胆固醇甘油三脂胆固醇脂磷脂肾功尿素氮肌肝心电图医师签名超医师签名胸部光片医师签名其他医师签名体检结论负责医师签名体检医院意见体检医院盖章年月日