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在你身后你在身后
上传于：2024-05-27
入园时间：X年X月X日 新生编号：0133
姓 名
出生年月
民 族
照片
性 别
现居地址
就读班级
户口所在地
母亲姓名
母亲电话
父亲姓名
父亲电话
接种证编码
身份证号
健康情况问询
您的孩子现在身体健康状况？
健康( 一般( 差(
您的孩子曾患过哪种疾病？
您的孩子是否有过敏史？
食物过敏( ____________________________
药物过敏( ____________________________
其它过敏( ____________________________
其它需要注意的情况？
备注
本表需由幼儿父母或其它监护人如实填写，如有变动请及时通知幼儿园。
表格附件：户口本复印件2张，2寸彩色照片3张。
家长承诺：本人保证上述资料所填真实，没有隐瞒。
家长确认签名：____________