慢性病管理实施方案

慢性病管理实施方案 根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、项目目标 1 、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压 和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 2 、到 2011 年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居 民慢病核心知识知晓率每年提高 10% 。 二、项目范围与职责 （一）项目范围：龙坪镇常住居民 （二）职责 1 、卫生院 ⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案； ⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导； ⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作； ⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作； ⑸负责辖区慢病防治资料的发放； ⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导； ⑺资料的收集、上报、录入和分析。 2 、卫生室 ⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案； ⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导； ⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况； ⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预； ⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。 其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造 册建立纸质版档案，每年提供至少 4 次面对面的随访管理。 三、项目工作内容及进程 （一）卫生院 1 、制定工作方案，明确工作职责 由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。 2 、材料准备 首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格； 宣传册、宣传画等宣传材料。 3 、督导和考核工作 根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。 （二）各村卫生室 1 、建档工作 为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。 2 、随访干预 2011 年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行 4 次面对面的随访和复查，对 2011 年新建档的高血压、糖尿病病人按 照要求进行随访和复查。 高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务 后及时将相关信息记入健康档案； 糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患 者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。 3 、 对 35 岁以上人群实施首诊测血压。建立 35 岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内 35 岁及以上常住居民，每 年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 4 、资料统计、上报并进行自查 按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月 30 日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院 四、