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生命须臾败落
上传于：2025-02-17
自费项目同意书模板通常包括以下内容：
基本信息：
患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位号等。
临床诊断和医保编码。
自费项目说明：
详细列出需要患者自费支付的项目，包括药品名称、诊疗项目、特殊检查等。
明确这些项目不在基本医疗保险报销范围内，需患者自行承担费用。