北京一老一小异地就医申请表格

附件4： 北京市城镇居民大病医疗保险异地就医申报审批单 姓名 性别 年龄 人员类别 身份证号码 本市住址 联系人 联系电话 本市定点医院 医院级别 居外通讯地址 居外联系人 联系电话 居外邮编 异地定点医院 医院级别 地址 邮编 1 2 异地医保部门意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 本人申请： 本人签字： 年 月 日 区、县医保经办机构意见： 批准期限： 年 月 日 至 年 月 日 经办人签字： 盖章 年 月 日 注：1、此表由参保人员或家属到区、县医保经办机构办理审批。 2、“人员类别”栏，填写“城镇老年人、学生儿童”。