表编号建设工程质量评估报告工程名称监理单位公章说明本表一式三份一份交建设单位一份交施工单位一份留存要求字迹清楚用钢笔或墨笔填写或用计算机打印建设单位在申请竣工验收备案时复印一份加盖公章后交备案部门本表由监理单位填写续表工程名称工程地址面积层数层结构形式建筑总高度米开竣工日期工程造价万元建设单位勘察单位施工单位设计单位监理单位监理资质工程监理概况项目监理人员及专业分工监理过程中履行职责情况续表进场材料设备见证试验情况检验批分项分部单位工程质量预验收情况程序执行强制性条文整改复查验收结果安全和功能性抽查检测情况工程观感质量检查情况续表设计变更设计核定情况质量事故问题处理情况工程资料施工监理核查情况工程质量评估意见项目总监理工程师签章报告编写人签章单位技术负责人签章年月日