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顾北清歌寒知南温茶暖
上传于：2024-04-12
宜宾南山医院
病历查阅/复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者 （身份证号码： ）或其代理人申请将患者 年 月 日至 年 月 日在 宜宾南山 医院的病案号为： 的病历资料中的下列部分：
（ ）1、门（急）诊病历；
（ ）2、住院志(即入院记录)；
（ ）3、体温单；
（ ）4、医嘱单；
（ ）5、化验单（检验报告）；
（ ）6、医学影像检查资料；
（ ）7、特殊检查（治理）同意书；
（ ）8、手术同意书；
（ ）9、手术及麻醉记录单；
（ ）10、病理报告；
（ ）11、护理记录；
（ ）12、出院记录。
查阅/复印给 （患者本人或经书面授权代理人）用于
的目的。照规定缴纳复印费用： 元。
患者/法定监护人/委托代理人 签名： （附身份关系证明资料、委托书和身份证复印件