医院医保管理工作的实践与体会.docx

1医院医保管理工作的实践与体会魏丹丹摘要医保的全面覆盖及较低的统筹层次给医院医保管理工作带来困难笔者根据新医改对医院医保管理工作的要求分析当下存在的问题并结合多年的工作经验从医院角度出发总结了几点切实有效的医保管理举措促进医院医保管理工作有序运行与发展关键词医院医保管理举措随着基本医疗保险的全面覆盖全民医保体系进一步健全年2职工医保城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在以上如今医院服务的对象是各种医保病人与此同时医保统筹层次却不高给医院医保管理工作带来困难我院是一所综合性公立三甲医院年设立医保办至此与我院联网的医疗保险种类已达近二十种新医改形势下医保办集政策咨询医保收费管理合理医疗服务管理等多种职能于一体笔者将从事医保工作十余年来的体会做一介绍以期总结工作经验更新观点进一步服务好医保促进医院发展医院医保工作存在的问题医保种类繁多政策掌握不熟练医保办工作政策性强各统筹地区政策标准不一且时常调整不同医保种类的相关办理手续也不尽相同给医务人员及参保病人及时掌握政策和有效沟通增加了难度医务人员认为治疗病人才是自己的职责对学习医保政策的意识不强参保病人文化水平参差不齐对政策理解能力有限对起付线可报基数自付比例等概念理解有偏差经济利益驱使导致费用控制难由于现有的财政补贴机制以药养医机制及医保结算方式使得医生在诊疗过程中会存在凭经验用药等欠合理的情况随着百姓生活水平的提升一些参保患者主动要求使用进口药昂贵的药这也不利于医院控制医疗费用面对医保管理机构每月的病案审查使得医院与医保管理机构似乎站在了对立面医患信任缺失难以有效沟通3收治的病人若是因交通事故打架酗酒吸毒自杀工伤生育等入院的即不可享受医保待遇者住院期间为自费性质此时医保办的职责就是向患者解释基本医疗保险的政策及报销范围部分参保人表示不能接受认为既然交钱参保了只要住院就应该享受医保待遇除此之外参保人的期望值与实际报销比例有差距心里难以接受也给有效沟通带来了障碍再加上社会媒体对于个别医生不当行为的大肆炒作更影响了医患关系和谐医疗市场的安定有序医保信息化程度尚不能满足工作需要医院信息化管理主要是采用计算机和相关的通讯设备为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息同时还对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等并将有效的数据进行提取进而满足用户的需求在新医改形势下医保管理机构对医保管理工作的要求越来越高要求做到事前控制事中监控及事后分析相结合如果医院信息化程度不能达到医疗体制改革的要求会导致监控网络和指标控制的水平较低加大监管难度医院医保有效管理的举措加强政策宣传定期组织培训由于医保工作的政策性很强并且涉及到每个医护人员因此做好医保工作首要目标即为做好医护人员的政策宣传及培训工作近年来我院通过网上宣传触摸屏宣传医护专题培训等方式搭建全方位的交流学习平台并且定期组织考核随着医保工作的逐步深入医保办工作人员还参加临床科室的早交班或周会现场进行政策讲解强4化医务人员医保责任意识规范医疗行为规范收费行为合理调控费用在医院各项收费项目中根据江苏省医疗服务价格手册认真落实价格收费及公示制度对于医院收费与医保中心有出入的项目召开专项讨论会杜绝医嘱与计费项目不符或无医嘱收费等收费不规范的行为自年来临床科室在诊疗过程中若使用到贵重药品自付比例大于的药品或高额耗材一律与患者签定医保病人自费协议书使病人明确知晓各项收费明白消费考虑到新农合参保对象为经济条件较弱的农民因此在新农合病人使用贵重药品或耗材时严格执行审批制度另外每季度按科室或诊疗组分析住院均次费用并实时监控费用特别高的病例通过各项措施做到事前事中及事后控制相结合由外部监控转变为内部监控合理控制医疗费用提高基金使用效率保障参保病人的权益加强病案管理减少医保拒付病案作为临床医生对患者诊断治疗康复等整个医疗过程的真实记录是具有法律效力的文字性材料已日渐成为医疗保险机构进行医疗费用考核和支付的重要依据因此做好病案管理能很大程度上减少医保拒付例如各类检查报告或治疗单及时随同病案归档进行某些特殊检查或使用与疾病诊断无关的药品时病程记录中中须有相应的病情描述有使用限制条件的药品必须严格按照限制性条件用药无使用限制条件的药品严格按照适应症用药严格掌握出院带药的相关规定等5巧用语言艺术真诚用心沟通医保办是为医保患三方沟通的桥梁这就要求医保工作人员不仅要掌握医学知识及医保政策更需要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养古人云良言一句三冬暖恶语半句六月寒在面对患者的咨询与投诉建议时根据患者的个性有针对性的运用语言艺术解释患者的疑问如对经济条件较差的病人要有同情心耐心解释政策对于语气差不讲理的患者可以与患者一起查阅相关的医保政策但是不管是何种个性的病人都应态度和蔼语气柔和并且语速较慢在与上级医保管理机构沟通时尤其是在发生扣款申诉时要巧用语言艺术以具体病例为依据加强说服力在与医生沟通时多用理解类语言让医生知道学习医保政策虽给工作增加了压力但是熟练掌握医保政策可以加强患者对医生的信任在一定程度上减少医疗纠纷完善信息系统加强监管力度信息化系统在医院医保管理中发挥越来越大的作用以信息化手段为依托完善医保管理体系如某综合性三甲医院在已有院信息系统基础上开发了自费知情同意软件特殊医疗审批软件病种控制软件出院医疗费用自动复核软件等这些专业软件给医生诊疗过程提供了方便很大程度上提升了医保管理效率加强了医保监控医保管理是一项政策性很强的工作并且涉及到医院及相关管理机构的多个部门和环节由于目前医保统筹层次较低信息化程度不高等现实原因给从事医院医保工作人员的综合协调能力提出较高要求在6日常工作中我们要不断反思创新工作方法努力发现问题存在问题不仅不会影响医院的管理水平更是推动医院发展的动力在管理过程中要加强如鱼骨图流程图等质量管理工具的学习和应用促进医院医保管理工作的可持续发展参考文献央广网年我国三项基本医保参保率稳定在以上胡华胡熙耀邓燕等三甲医院医保管理工作的难点及对策研究中国医院文光慧乔岭梅医院医保管理现状调查分析现代医院项志英余小峰规范医院医保管理合理控制医疗费用增长医学信息李廷珊陈纯真丁惠浅谈病案在医保中的作用现代医院李晓洪医院医保管理工作的语言艺术中国保健营养膳食补充硝酸盐有助高血压患者持久降压血压正常人群膳食单剂量无机硝酸盐可生物转化为扩张血管的一氧化氮从而使其血压急剧下降为此英国学者们探讨了高血压人群膳食硝酸盐是否可持久降压结果该研究首次证明了膳食补充硝酸7盐可对相关人群产生持久的降压效应研究进一步揭示对于高血压人群膳食补充硝酸盐容易接受可负担得起可作为附加治疗手段相关论文月日在线发表于高血压杂志摘自医学论坛网