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相濡以沫
上传于：2024-04-25
工伤鉴定范本模板
2022 工伤鉴定范本模板正文内容
工伤鉴定范本模板申请人: ，性别 ，
年 月 日出生，民族、 ，住 市
街，身份证号码: ，是 公司职工。
联系电话. 。
被申请人: 公司，地址: 四
法定代表人: 职务:
请求事项:
请求依法认定申请人在 (时间)爱伤为工伤。
事实与理由:
申请人是 公司职工,于 年 月签订劳动
合同(建立劳动关系) ，在 岗位工作。在. 年 月
日上班时间，在地点发生 工作事故，致使申请人
部位受到严重伤害。申请人受伤后,在 市 医院
治疗,诊断为 ，现已住院治疗 个月,花费医药费
元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对中请人受
伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市) 劳动和社会保障局
附: 相关证据材料
申请人(签字