学生假期留宿申请表登记日期:NO:姓名性别出生年月年龄学院名称专业班级所在宿舍楼宿舍号家庭住址邮编联系电话电子邮箱家长
信息家长姓名称谓联系地址职业联系电话家长姓名称谓联系地址职业联系电话申请留宿日期20 年 月 日至 20 年 月 日申请留宿
原因自觉遵守
条款1、学生公寓住宿管理规定;2、按时归宿,遵守作息时间;
3、安全用电,保管好个人物品;4、本人留宿期间自觉服从学院的相关管理规定严格遵守学校的各项规章制度。
申请人:
日期: 年 月 日家长书面或电话告知意见辅导员
意见
签字:
年 月 日系部审核
意见
签字:
年 月 日