医疗保险接口功能规范

医疗保险接口功能规范 第一条 《医疗保险接口功能规范》是用于协助整个医院， 按照国家医疗保险政策对医疗保险病人进行各种费用结算处理的计 算机应用程序, 其主要任务是完成医院信息系统与上级医保部门进行 信息交换的功能，包括下载、上传、处理医保病人在医院中发生的各 种与医疗保险有关的费用，并做到及时结算。 第二条 《医疗保险接口功能规范》必须符合国家、地方的有关 法律、法规、规章制度的要求。 1. 必须符合国务院下发的有关医疗保险的各项政策及法规。 2必须符合劳动社会保障部下发的有关医疗保险的政策及法 规。 3必须符合地方政府下发的有关医疗保险的政策及法规。 4. 《公费医疗管理办法》。 第三条 《医疗保险接口功能规范》基本功能: 1. 下载内容及处理: 实时或定时的从上级医保部门下载更新 的药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单、各种政策参数、政 策审核函数、医疗保险结算表、医疗保险拒付明细、对帐单等，并根 据政策要求对药品目录、诊疗目录,服务设施目录、黑名单进行维护。 2， 上传内容及处理: 实时或定时向上级医保部门上传。 了J) 门诊挂号信息、门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、  门诊个人帐户、支付明细等信息。 2) 住院医嘱、住院首页信息、住院个人帐户支付明细、基金 支付明细、现金支付明细等信息。 3)退费信息: 包括本次退费信息，原费用信息、退费金额等 信息。 约结算汇总信息: 按医疗保险政策规定的分类标准进行分类 汇总。 3医疗保险病人费用处理: 1)根据下载的政策参数、 政策审核函数对医保病人进行身份 确认，医保待遇资格判断。 2) 对医疗费用进行费用划分，个人帐户支付、基金支付、现 金支付确认，扣减个人帐户