内河船舶船员适任证书申请表.doc

内河船舶船员适任证书申请表 姓名 性别 出生日期 近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片 照 片 身份证号码 联系电话 文化程度 联系地址 注册机构 服务簿印刷号 驾驶类或轮机类毕业生填写 毕业院校 专业 毕业时间 学历 近5年水上资历 船 名 职 务 船舶总吨/ 主机功率 任解职日期（年、月） 累计时间（月） 最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录 提交材料清 单 □ 申请人身份证明复印件 □ 船员适任培训证明（原件） □ 船员服务簿复印件 □ 船员适任考试成绩证明（原件） □ 申请人体检证明（原件） □《适任证书》复印件 □ 申请人照片（ 电子 纸质 ） □《适任证书》遗失声明 □ 其它 申请发证形 式 □考试签发 □职务晋升 □取消限制 □航线签发 □过渡期换证 □到期重新签发 □过期重新签发 □吊销重新签发 □污损(错)换发 □遗失补发 □降职降类 □超龄换证 □海转河签发 □军转河签发 □渔转河签发 现 持 适任证书 类别/职务资格：