人民医院手术分级管理制度.docx

人民医院手术分级管理制度根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求根据医院功能制度手术分级管理制度各科室要认真组织全科人员进行讨论根据科室各级人员技术情况科学界定各级人员手术范围科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况定期申报调整其手术范围申请由院学术委员会组织专家评议后确认所称手术范围系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术科室应严格监督落实各级医师手术范围要求任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动若遇特殊情况例如急诊病情不允许危及生命等医师可超范围开展与其职级不相称的手术但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治手术分级管理办法根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求结合我院实际情况参照新疆医科大学第六附属医院二甲第一类医疗技术目录特制定新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法试行一手术分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术腔镜手术及麻醉方法以下统称手术依据其技术难度复杂性和风险度将手术分为四级一级手术技术难度较低手术过程简单风险度较小的各种手术二级手术技术难度一般手术过程不复杂风险度中等的各种手术三级手术技术难度较大手术过程较复杂风险度较大的各种手术四级手术技术难度大手术过程复杂风险度大的各种手术二手术医师级别依据其卫生技术资格受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等规定手术医师的级别所有手术医师均应依法取得执业医师资格住院医师低年资住院医师从事住院医师岗位工作年以内或获得硕士学位曾从事住院医师岗位工作年以内者高年资历住院医师从事住院医师岗位工作年以上或获得硕士学位取得执业医师资格并曾从事住院医师岗位工作年以上者主治医师低年资主治医师从事主治医师岗位工作年以内或获得临床博士学位从事主治医师岗位工作年以内者高年资主治医师从事主治医师岗位工作年以上或获得临床博士学位从事主治医师岗位工作年以上者副主任医师低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以内或有博士后学历从事副主任医师岗位工作年以上者高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以上者主任医师受聘主任医师岗位工作者三各级医师手术权限一低年资住院医师在高年资住院医师或上级医师指导下可主持一级手术二高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术三低年资主治医师可主持二级手术在上级医师临场指导下逐步开展三级手术四高年资主治医师可主持三级手术五低年资副主任医师可主持三级手术在上级医师临场指导下逐步开展四级手术六高年资副主任医师可主持四级手术在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术新项目手术及科研项目手术七主任医师可主持四级手术以及一般新技术新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术八对资格准入手术除必须符合上述规定外手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者九考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题高年资医师取得现有职称年以上可在上级医师的指导下完成高一类手术对无主任医师的专业医院将根据副主任医师技术水平状况选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作若选择不出不可超范围开展此类手术四手术审批程序手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任医疗组组长由主治医师职称以上医师担任医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单需要全科会诊的至少提前天交科主任组织全科会诊并审批科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单确保医师级别与手术分类相对应签字生效原则上不批准越级手术特殊情况下可以批准但必须保证有上级医师在场指导患者选择医生时应以医疗组为单位执行医师分级手术制度为前提五手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况不同类别手术的审批权限我院施行手写通知单报送科主任必须审核通过后签字方可报送常规手术一级手术科主任审批住院医师职称以上医师报手术通知单二级手术科主任审批住院医师职称以上医师报手术通知单三级手术科主任审批由主治医师职称以上医师报手术通知单四级手术科主任审批由主治医师职称以上医师报手术通知单六特殊手术审批权限资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定需要专项手术资格认证或授权的手术由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术须经科内讨论科主任签字同意后上报医务部按照新疆医科大学第六附属医院重大疑难特殊病例手术报告审批制度或重大疑难新开展特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法补充相关要求由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批获准后手术科室科主任负责安排手术急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时可施行手术若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时应紧急报告医疗组组长审批必要时向科主任上报但在需紧急抢救生命的情况下在上级医师暂时不能到场主持手术期间值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术不得延误抢救时机新技术新项目科研手术一般的新技术新项目手术及重大手术致残手术须经科内讨论科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后上报医务科由医务科备案并审批高风险的新技术新项目科研手术由医院上报省卫生厅审批必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证并经专家委员会评审同意后方能在医院实施需要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科大学第六附属医院重大疑难特殊病例手术报告审批单该学科新开展或高难度的重大手术邀请院外国内相关专家参加的手术预知预后不良或危险性很大的手术可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术干部病人省市校领导省内外知名人士的手术可能导致毁容或致残的手术以上手术须经科内讨论科主任签字同意后报医务科备案手术科室科主任负责审批外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术必须按执业医师法医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别七行政管理为了确保医疗安全根据医师职称承担的责任实行各级医师分级手术制度各手术科室应执行各级医师手术范围的规定医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单手术医师在提升手术级别时必须由科主任及医疗组组长实行具体考核并以分级手术变更申请表上报医务部经学术委员会专家审核讨论主管院长审批后签字盖章生效一般每年进行一次变更变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围手术按照已确定的手术人员分工进行不得越级手术手术中根据病情需要扩大手术范围或改变预定术式需请示上级医师按照医师分级手术范围规定进行手术如施行越级手术时需经科主任批准并必须有上级医师在场指导除正在进行的手术术者向上级医师请示外上级医师不得未经给病人会诊未参加术前讨论未办理手术手续而直接参加手术新技术新项目科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意并签署知情同意告知书对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实将追究科室和责任人的责任对由此而造成医疗事故的追究科主任及相应人员责任明确各级医师手术权限是规范医疗行为保障医疗安全维护病人利益的有力措施各手术科室及各级医师必须严格遵照执行