浅谈医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策

浅谈医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策 【摘要】因为医疗费用的持续快速增长，医保基金能否保证其支付能力并实现可持续 HYPERLINK "http://www.studa.net/fazhan/" 发展，已成为各级政府关注的焦点。医疗费用增长是导致基金收支不平衡的主要威胁。造成医疗费用增长的因素包括医疗保险外部和内部因素，前者给基金带来了巨大的压力，应该采取措施积极应对；后者形成了基金风险，成为应重点控制的领域。 Because of the rapid growth of medical expenses, medical insurance fund can guarantee the payment capacity and realize the sustainable development. And it has become the focus of the government form top to bottom. Medical expense is to increase the main threat to the fund imbalances. Growth factor causing medical expenses including medical insurance internal and external factor, The former to fund brings great pressure, it should take active measures；The latter formed fund risk, and it should be the key control field. 【关键词】费用、医保基金、风险、道德、控制 改革开放20多年来，我国医疗费用不断增长。据国家有关部门统计医疗费用增长已经大大高于人均收入的增长比例，人民群众 HYPERLINK "http://www.studa.net/Economic/" 经济负担沉重。医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食物、 HYPERLINK "http://www.studa.net/jiaoyu/" 教育支出后的第三大消费。面对高昂的医疗服务费用，人们对医疗保险的期待和需求日益高涨。医疗费用支出的持续快速增长，无疑是导致医疗保险基金收支不平衡的主要威胁。因此，从医疗费用增长的原因人手，深入探讨如何缓解基金压力、减少基金风险、实现医保制度的可持续发展，具有重大的理论和现实意义。 一、外部因素造成的医疗费用增长致使医疗保险基金压力增加 人口老龄化、疾病谱的变化、医疗科技的进步、保健需求的变化和通货膨胀等医疗保险外部因素，使得满足公众医疗服务需求的医疗费用开支数目巨大；而且随着人均寿命的延长和死亡率的下降，社会医疗费用的增长趋势仍将持续。然而，医疗保险基金的建立并非无本之木、无源之水，若这些因素引起的医疗费用增长超出了社会的经济支持能力，则是非常危险的；它不仅会给财政背上沉重的包袱，而且最终也会导致人民健康福利的丧失或减少。以人口老龄化对社会医疗保险基金的影响为例，一方面，由于老年人的发病率和患慢性病的比率都很高，因此随着老年人口的增加，对基金的需求量将逐年增加，另一方面，供给社会医疗保险基金的来源即在业劳动人口所占的比例却在下降，医疗需求的相对无限性和基金筹集的有限性形成了悬殊的落差，医疗保险基金的压力可见一斑。 二、内部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金风险 引起医疗费用增长的一个重要源头在于医疗保险本身，参保人缴纳社会保险费以获得医疗保险保障，在其身患疾病时由医疗机构提供相应服务，所发生的医疗费用由社保经办机构负责支付，医疗机构由此得到补偿。但医疗保险市场中参与者之间存在严重的信，皂、不对称，由于人为的因素，很容易改变疾病风险的发生概率和损失程度，使实际医疗费用支出偏离预期的基金风险。 在信息不对称与利益不一致的情况下，具有机会主义倾向的参保人(患者)和医疗服务提供者会利用自身的信息优势谋取利益。他们的道德风险行为会引起医疗费用的恶性膨胀，成为基金风险的根源，主要表现在参保人(患者)的过度需求行为和医疗服务提供者的过度服务行为两方面。 (一)参保人(患者)过度需求的原因和影响 参保人的过度需求行为主要表现为无病呻吟、小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等。以社会医疗保险为例：据有关资料显示，我国目前参保的12708万人员中，50％以上人群有医疗资源过度利用的行为，导致1/3以上的药品资源存在浪费；50％的诊疗项目为个人主观意向的要求(吴传俭，2005)。 造成参保人(患者)过度需求的原因主要有两点：第一，医疗服务发生作用的对象是宝贵的身体，而且在很多情况下，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性；人们在接受医疗服务之后，无论 HYPERLINK "http://www.studa.net/Medicine/" 治疗结果是好是坏，都必须自己承担，因此谁也不敢拿自己的身体“试错”，患者在寻医、用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，这通常意味着较高的医疗费用或者是一部分不必要医疗费用的需求。第二，医疗保险在降低个人支付、减轻患者经济负担之时，使参保人对医疗费用的增加不再敏感，医疗服务资源被低效率地使用或浪费。 (二)医疗服务提供者过度服务的原因和影响 过度服务是指医疗服务主体在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的服务，主要表现为大处方、大检查、重复检查、药物滥用和手术滥用等。一项研究证实，在我国CT的使用中，有16.3％的检查是不必要的，因为这些患者本来可以利用收费较低的检查而不会影响其诊断质量(雷海潮等，2002)。据统计，我国CT扫描检查显阳率仅为10％，而世界平均水平为50％。 造成医疗服务提供者过度服务的原因在于以下几个方面：第一，医疗服务的高度风险性和 HYPERLINK "http://www.studa.net/dangdai/" 现代社会人们维权意识的提高，使医疗过失的成本上升；医疗服务提供者为规避风险，倾向于采用防卫性治疗，向患者提供“更多、更好、更准确、更昂贵”的医疗服务。第二，从医学伦理上讲，基于生命无价和人道主义的理念，医疗服务提供者应该采用“最好的方法”为患者服务，这可能会引起实际上对患者并没有太大帮助的医疗服务的提供。第三，从经济学角度上看，在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用增长有不可割裂的正相关关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。在医疗服务消费过程中，医生和 HYPERLINK "http://www.studa.net/Medicine/" 医院既是患者的代理人。又是医疗服务的直接提供者，这种双重角色又为其追求自身利益最大化提供了便利；对于医疗服务，患者和医疗机构都存在多多益善的心态。在引入医疗保险后，医患双方的交易行为具有显著的负外部性；如果不对其进行有效监管和制约，医患双方追求利益最大化的行为会损害最终支付者的利益。“医患合谋”之下的医疗费用不断升高，使参保人对医院和医生的支付大大增加，严重地侵蚀了医疗保险基金。 三、减轻医疗保险基金压力与风险的对策 (一)减轻医疗保险基金压力的对策 医疗保险外部因素引起的医疗费用增长固然不可避免且难以控制，可视为合理的增长；但是合理却未必合度，对此我们不应无动于衷地消极应付，而应积极地寻求对策。 扩大社会医疗保险的覆盖面，提高统筹层次，　　 医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，因此在更大的人群范围内运用风险共担机制，不仅有利于基金的安全和平稳运行，也顺应时代与社会 HYPERLINK "http://www.studa.net/Economic/" 经济发展的需要。统筹层次大多是地市级范围，参保人数有限，基金相对分散，抵御风险能力较弱。此外，还存在一些单位低报缴费工资基数、少缴保险费的现象，对此需要加大稽核力度，减少基金流失。 2．改进社会医疗保险基金筹资机制，拓宽基金来源渠道，增加社会医疗保险基金的收入 随着基本医疗保险向社会医疗保险、全民健康保险的发展，以及医疗保险基金压力的增大，医疗保险由单位缴费和个人缴费走向筹资渠道多元化是必然趋势。笔者认为，可以采取的措施包括： (1)政府通过预算向医疗保险提供资金，对社会医疗保险基金进行定额补助以及在基金出现赤字时给予专项补助。从 HYPERLINK "http://www.studa.net/lishi/" 历史债务的角度考虑，对于退休人员所占比例相对较多的地区，更应调整财政支出结构，加大对医疗保险基金的预算支出安排；资金来源可按财政收入   或新增财力的一定比例提取，或从国有资产分红收益、土地拍卖所得中提取一定比例。(2)随着我国经济的动态发展和单位、个人经济承受能力的增强，适当提高医疗保险费率，并主要用于增加统筹基金的总量。(3)充分调动社会各阶层的力量，共同投入资金支持医疗保险基金。 (二)缓解医疗保险基金风险的对策 医疗费用的快速增长产生了对医疗保险的强烈需求，而这种强烈的需求又导致欺诈和滥用行为这一严重的问题。防范和控制医疗服务欺诈和滥用、缓解医疗保险基金风险势在必行、医疗保险中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素，因此从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在。 1．针对参保人(患者)的措施 (1)采取费用共付机制来进行风险控制。 由参保者在每次就医时承担部分医疗费用来制约其对医疗服务的过度需求；或者规定开始偿付的起始标准、最高偿付限额、个人自付比例，或者限制接受医疗服务的项目、次数和天数。需求方个人自担费用越多，过度消费的动机就越小，对医疗保险基金造成的损失就越小。但是，如果个人承担了大部分费用，保险将丧失其部分保障功能，也会对医疗费用负担的公平性造成负面影响。因此，设计 HYPERLINK "http://www.studa.net/gongxue/" 科学合理的费用共付办法，达到控制费用与抵御疾病经济风险的均衡。 (2)将那些道德风险发生频率较高的险种或项目排除在承保范围之外。 费用共付机制是为了控制医疗服务消费者的败德行为，也就是滥用医疗保险的情形；但是对于医疗服务和医药品的消费者来说，效果不尽理想，无法完全克服道德风险。对于道德风险较大，又难以察觉的险种或项目，应排除在承保范围之外；社会医疗保险机构还可以凭借政府强制力，对参保人的行为作出限制性的规范。 (3)加强监控，对欺诈行为进行有力惩处。 如果被参保人有谎报或夸大病情、挂床住院、冒名顶替等行为，一旦发现，应将其列入黑名单，若有出借、冒用医疗保险证的行为，则要求其进行一定的经济赔偿或采取停用的处罚。 (4)加强健康 HYPERLINK "http://www.studa.net/jiaoyu/" 教育和推动预防保健。 健康教育不仅可以使人们养成良好的卫生习惯，减少疾病的发生，更重要的是它可以改变患者观念，使之审慎明智地利用预防性、医疗性服务和设施，减少患者对医疗设施和资源的盲目依赖及过度利用。这从一定程度上弱化了医疗服务供给方在市场上的主导和支配地位，对医疗费用控制影响很大。但我国医保制度改革后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位预防保健的职能也大大削弱，全部成为个人的责任，导致健康水平下降、患病人群增加，从而加大了医疗基金的支付压力。在未来的发展中应扭转这种“重 HYPERLINK "http://www.studa.net/Medicine/" 治疗、轻预防”的现象。　　 2．针对医疗服务提供者的措施 (1)对医疗服务提供者的支付方式由后付制发展为预付制，并加强服务规范性管理。参保人对医疗服务提供者的支付方式，主要包括按服务项目付费、按服务单元付费的后付制以及按人头付费、按总额付费、按病种付费的预付制；不同的支付方式决定了医疗机构提供各种医疗服务所受激励的强度，在很大程度上调节和规范着其行为，并最终决定着医疗费用的高低。与后付制相比，在预付制下，医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，为其提供了硬预算约束，能有效抑制供给诱导需求行为；但医疗机构为了控制成本，可能会采取降低服务质量的做法，因此必须同时加强服务规范性管理。比如按病种预付，它强化了 HYPERLINK "http://www.studa.net/Medicine/" 医院降低成本的动机，在促使医院提高医疗服务效率方面取得了显著成效，而且实证分析几乎没有直接的和一般性证据表明它降低了医疗服务享受者所得到的保健服务的质量。 (2)建立医疗服务信息系统。 医疗服务提供者具有明显的信息优势，这不仅表现在专业优势上，还表现在信息不透明上。如对参保人来说，输入的是患者和就医次数，输出的是医疗费用，而对其间的一系列诊疗过程并无所知。建立信息系统，包括每一病例的患者基本情况、医生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称及数量、单项费用与总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果等内容，可以帮助经办机构对医疗费用进行实时监控和事后审查，便于在医疗机构与医生之间进行服务价格、服务品质的横向比较，以及对患者和医生进行信用监测和信息披露。信息系统的建立可形成多方共赢的局面，需要医保机构、政府机关、医疗机构和卫生管理当局的共同协作。 (3)完善医疗保险服务协议并引入退出机制。 医疗保险服务协议是社会保险经办机构与医疗服务提供者签订的提供医疗服务的契约。社会保险经办机构应该运用自己强大的服务购买力，积极发挥“第三方付费人”的作用，在医疗服务合同中明确定点医院的职责、义务和违约责任，规范用药和诊疗项目管理；在服务内容、服务质量和费用控制等方面，制定具体的评价标准、考核办法和奖惩制度。社会保险经办机构不是与医疗机构签订长期合同而是签订一般为期1年的合同，如果医疗 机构提供的各项医疗服务费用合理且被保险者认为服务质量满意才能续签；如果医方无法满足社会保险经办机构代表患方所提出的要求，社会保险经办机构则退出这种委托关系并寻找新的医疗服务提供者。引入退出机制虽然增加了过度服务的机会成本，但能促使医疗服务机构提供低价优质的服务。 (4)加强管理医疗。 为了从制度上防范医生的道德风险行为，对医疗费用发生的过程进行积极干预。还可采用医疗服务审查、医疗服务使用情况监测等方法，对诊疗、住院、结算等各个环节进行控制，避免和减少不合理、不必要的医疗费用。 (5)加强社区医疗机构建设。 当前我国城镇的卫生服务调查显示，在三级医院门诊诊疗的人次中，80％是社区可以解决的常见病、多发病；住院病人中，60％是可以在社区提供康复治疗和护理的慢性病病人，由此造成卫生资源分配和利