医疗保险付费总额控制对策

医疗保险付费总额控制对策 医疗保险付费应该如何进行控制，下面就为大家带来了 医疗保险付费总额控制对策，合理实施相关对策! 摘要: 总额控制也被叫做总额预算，是依靠地方财政费 用预算，通过分解已经预算的总客刘用至本地区各个医疗机 构，从而形成预算以及费用的桥梁。本文就对医疗保险付费 总额控制的必要性、优委性以及实施方式进行综述，以期为 医疗保险付费总额控制的有效合理实施提供参考意见。 一、医疗保险付费总额控制的必要性 我国当前的医疗市场则正处于“失灵”的状态[1] 。而 随着基本医疗保险制度的不断普及和推广,我国参保人数得 以迅速增长，而由于医疗药物的不断发展，医疗技术的不断 成熟，物价体系出现扭曲全化，报销比例不断提高，使得医 疗保险支出不断提高，超越了收入的增长速度。为了使医疗 服务的合理利用得到促进，使基金使用效率得以提高，使基 金安全得到保证，因此必须开展总额控制。 二、总额控制的优委性 (一) 总额控制的优势 总额控制可直接控制医疗费用，同时并不具备较高的基 础要求，具有较强的操作性，能够和其他付费方式进行有效 的衔接，其可使医疗保险制度得到深化改革，同时可也是医 疗机构改革得到进一步加强。  (二) 总额控制的劣势 由于不同地方总额控制所采用的“标的”有所差异，因 此导致总额控制计算有不同的方法，从而使得计算的科学性 可能存在偏颇; 医保机构向本地各医疗机构进行控制限额分 配，不但使得医务工作者必须专注精力控制医保费用，同时 也使得医患矛盾得以激化,进一步引发了下游医疗服务行为 出现扭曲; 总额控制将导致具有较大优势医疗技术的机构无 法得到利益保障。 三、总额控制的实施方式 (一) 因地制宜、合适优先 在对总额控制进行推广时，需要因地制宜，与本地目前 的医疗卫生体系背景和基金收入、患者需求以及医疗水平等 进行结合，实施逐渐过渡[2] 。同时需对“合适优先”的原 则进行遵守，支付方式的选择需与当地医保费用现状以及卫 生管理情况进行结合，可对“总额管理医保支付费用与总费 用”之比设定目标，同时对目标值进行逐年增加，从而使总 额控制推广得以推动。 (二) 科学测算、合理确定 对医保总额控制的标准进行合理科学的测算尤为必要， 可使医保管理机构更为有效的对医保基金进行统筹管理，使 医疗机构更为积极的对费用进行有效控制。将指标测算准确 性进行加强时，需要对数据分析给予足够的重视，将其作为  总额控制的数据支持，并且还需结合医保积极预算以及医疗 机构历史数据, 对本次综合因素进行考量,包括人口老龄化、 医疗技术水平、物价、就诊人数、服务提供量以及人力成本 等。将可能对医疗刘用变化产生影响的因素，纳入到总额预 算制定中，从而使医保测算所应用的数学模型更为的全面合 理 (三) 公开透明、协商谈判 各地的医疗保险管理机构需要对本地的年度医疗保险 基金收支预算进行公开，同时需要对定点医疗机构的预算进 行公开，在对总额控制目标进行制定时，医保管理机构需要 和各级定点医疗机构进行自主协商，从而对双向谈判机制进 行建立，同时需要向社会公布协商所制定的目标，从而使总 额控制过程能够做到公正、公平以及公开。 (四) 复合支付、稳步推进 总额控制的实施不但是总体把控医保基金管理目标，同 时也是把控医保基本管理要求，其不属于一种详细的付费方 式，但却需要给予详细的支付方式方可有效实施。但因为疾 病种类数量众多，临床上对疾病开展治疗的方法种类也较 多，导致当前在进行医疗费用结算时，并没有统一的费用方 式能够满足全部需求，因此需要结合多种付费方式来制定付 费制度。比如按照服务单元来进行付费，按照人头来进行付 费，按照项目来进行付费，按照闫病诊断分