我国医疗保险付费制度

我国目前医疗保险付费制度存在的问题及将来的改革方向 （以城镇医疗保险制度为论述基础） 点题：医疗费用的支付是医疗保险中的核心问题，几乎可以认为，医疗保险的问题都是围绕医疗费用支付展开和延伸的，它涉及医疗保险机构、医疗服务机构以为被保险人三方主体以及他们之间的三对权利义务关系。良好的医疗费用支付制度能够较好地处理三者之间的关系，从制度上遏制道德风险。（选题必要性） 小组成员任务分配介绍 目前各国医疗费用的支付方式基本分为两类：预付制和后付制，每一类中又有不同的支付形式。预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。支付标准在一定时期内是固定的，一段时间后按实际情况的变化再相应地进行调整。后付制一般指医疗保险方在费用发生后，以被保险人实际发生的医疗费用为基础向医疗服务机构进行支付。（与实时结算加以区别） 预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（也称疾病诊断分类定额预付制即DRGs-PPS）等方式。DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，美国、澳大利亚、德国和阿根廷等使用。预付制比较容易改善第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者。但是由于预付制将医疗保险的相应风险转移给医疗保险机构与医院，因而采用合理的方式对医疗保险机构与医院的权利义务进行分配，对医疗保险机制的健康发展至关重要。（矛盾转移） 后付制主要是指按服务项目支付，我国长期使这一支付制度。虽然对每一个项目都有明确的收费标准，但对每一个病种来说，医院该用什么项目、整个诊疗过程中该使用哪些项目，目前尚缺乏统一的规范。这种方式会诱导供方在自身的经济利益刺激下，对患者过度提供服务。 二、总额付费或总额包干(Scale　Payment)　　这是预付制最容易想到的方法。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。医疗费用容易得到控制。　　2.缺陷：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。　　3.保险人的主要管理工作：收集确定费用总额的相关数据；界定“合理支出”的界线，显然这项工作必须依赖专业医学权威机构才能完成；协调患者与医院之间的纠纷。　　三、按人头付费(Capitation)　　这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。　　1.优点：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制有效；管理相对简单，管理成本不高。　　2.缺陷：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降。　　3.保险人的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议来限制医院的医疗行为。 三、按病种付费(Diseases　Related　to　Groups)　　即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它的出发点是基于这样一个概念，即患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关，如病床规模，是否是专科医院等。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。必须指出的是，DRG方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，DRG是通过法案的方式推行下去的。这在动辄就打官司的美国比较容易实行，在其他国家则困难重重。　　1.优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。　　2.缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目的是减少过度利用服务，最终达到费用控制的目标。但是实际操作中又出现了下列问题：一是医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制；二是医院不愿收治危重病人；三是部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目；四是管理成本极高；五是审查工作量大。　　3.保险人的主要管理工作：几种付费方式中，按疾病付费可能是最复杂的一种方式，目前只有美国使用最全面，诊断分类多达近500种，其他国家研究的多，采用的少。主要管理工作首先是要建立一套科学的、合理的诊疗规范，在规范的基础上核定各项服务价格，据此为按病种支付费用奠定依据，然后根据每年的经验数据调整支付标准，平衡各医疗单位的利益关系。审查有特殊理由超标准的案例。 一、按服务项目付费(Fee　for　Service)　　这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。其通常做法是：保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。美国蓝十字蓝盾医疗保险方案和我国商业性医疗保险均采用这种付费方式。　　1.优点：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。　　2.缺陷：医疗服务价格定价困难；无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆选择的风险增大，医疗费用难以控制；保险人审查工作量大，管理成本较高。　　3.保险人的主要风险控制措施：针对这种付费方式，保险人一般采取的费用控制措施为：一是服务项目和药物、材料按照价格分类供给；二是为投保人设置费用报销免赔额；三是为投保人设置一定的自负比例；四是设定报销的最高限额。不难看出。以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。 图解 1、从医保基金支出分析。2006年至2011年,虽然医保基金的支出每年都在增长,由1277亿元提高到4431亿元,平均增加1948亿元,但增长幅度却明显下降,由2008年的33. 42%降为2011年的25. 24%,减少了 8. 18个百分点 2、从医保基金支出的増长趋势分析。2006年至2008年,基金支出的增长率由18. 35%增加到33. 42%,呈折线上升趋势;而2009年至2011年,基金支出的增长率由34. 21%减少到25. 24%,呈折线下降趋势,如下图。基金支出总的速度明显减缓。 3、从人均基金支出分析。2006年至2011年,人均医保基金支出在逐年增加,如下表。人均支出增长率由2008年的20. 23%下降为2011年的17.83%,减少了 2. 4个百分点 我国城镇职工基本医疗保险费用支出存在的问题 1、不合理的“以药养医”管理模式,造成医药腐败：医院正常运行很大程度都需要依自身力量解决。面对这样的国情,医院要生存只能通过卖药的钱来维持医院的其他项目 2、医疗保险费用支付方式不科学: 这种后付制还造成了两方面的危害后果:首先,大处方和高价药 3、对定点医疗单位管理不规范,造成医保基金的浪费：药店变超市 4、行政性垄断没有被打破,缺乏公平竞争的环境: 主要体现在:一方面,政府直接拥有和管理医疗机构,公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益,乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差;另一方面,政府作为监管者与公立医院同出一脉,对医院监督时就会显的力度不够。我国政府在医疗保险事业中处于既是执行者又是监督者的尴尬身份。“政事不分、管办不分”的情况很严重。 5、社区医疗服务起步晚,水平低：设备加服务 3 未来我国医疗保险支付制度的改革前瞻 3.1 医疗保险支付方式从单一支付方式向多元化混合支付 方式发展科学的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等付费方式。从国际趋势来看，各国医疗保险支付机制起源于单一的支付方式，逐渐走向多元化支付方式组合、配套的多元化混合支付方式。美国医疗保险支付机制从按项目付费起步，逐渐发展为按人头付费、按床日付费、按病种付费、以资源为基础的相对价值支付等多种组合方式。从国内现状来看，比较多的城市采用总额控制 为龙头，按项目付费、按病种付费或按次均费用付费相配套的多元化支付体制。 3.2 加大DRGs支付方式的应用对于我国的DRGs研究 与应用，还存在以下一些主要困难和问题：我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠