非药品类易制毒化学品备案申请书.wpt

申请编号：苏安易(生)申字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号: 苏安易(生)受字第 号 受理日期： 年 月 日 非药品类易制毒化学品生产许可证 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 江苏省安全生产监督管理局监制 申请书填写说明 一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。 四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。 五、生产场所地址是指企业实际所在地。 六、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。 七、生产能力是指申请许可品种的产量。 八、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。 九、《易制毒化学品生产企业生产许可证》审查意见由发证机关填写。 十、易制毒化学品生产企业条件情况表按实进行填写。 企业名称 称 注册地址 邮政编码 成立日期期 联系电话 传 真 企业类型 营业执照号 从业人员 人 数 法 定 代表人 主 要 负责人 专职安全管理 人 员 生产场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 法定代表人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 易制毒化学品生产单位经营条件情况表 序号 生产条件要素 内 容 提交材料编号 1 工商营业执照编号与经营范围 2 压力容器数量与类别 3 储存易制化学品 名称与数量 4 仓储设施与设备安全防护情况说明 5 仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价 6 同库储存的其他化学品名称、数量 7 仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况 8 易制毒化学品生产企业主要污染物与国家规定的排放标准 9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 10 污染物处理工艺流程简述 11 污染物处理的设施、设备简述 12 污染物排放时的实际浓度 13 预案执行机构与职责，预防和保障措施，后期处置程序 14 生产企业组织机构图，各部门的职责，各岗位操作管理制度 15 易制毒化学品 管理制度要求 易制毒化学品生产产品申报表 序号 品 名 上年度销售量(吨) 销售量(吨) 主要流向 申请编号：苏安易(经)申字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号: 苏安易(经)受字第 号 受理日期： 年 月 日 非药品类易制毒化学品经营备案 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 江苏省安全生产监督管理局监制 申请书填写说明 一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。 四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。 五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。 六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。 七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。 八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。 九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。 十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。 十一、《易制毒化学品经营许可证》审