自像权使用授权合同协议范本模板.doc

编号：_____________ 自像权使用授权协议 甲 方：________________________________________________ 乙 方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日 肖像授权方（以下简称为甲方）： 姓名：_______________性别：____________年龄：_____________职业：：________________ 联系地址：_______________________________ 联系方式（电话）：__________________ 肖像使用方（以下简称为乙方）： 姓名：________________性别：______________年龄：_____________职业：：________________ 联系地址：_______________________________ 联系方式（电话）：__________________ 根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下： 一、甲方为肖像权人，自愿将自己的肖像权____________________________________授予乙方有限使用。 二、使用形式仅限于_____________________________________________；发行范围仅限于____________________________________。 三、肖像使用期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。 四、甲乙双方商定，乙方在上述第一、第二、第三项的形式、范围、时间之内使用甲方肖像，乙方于拍摄完之日一次性付给甲方现金人民币（大写：___________________