失业保险登记表
以下由登记人本人填写 编码____
姓名 性别 身份证号
户籍地址 联系电话
原工作单位 录用日期 年 月 日 劳动关系终止日期 年 月 日
原工作单位性质(∨) 国有 集体 三资 股份 私营 个体 机关、事业 其他
退工原因(∨) 终止、解除劳动(聘用)合同 辞退、开除、除名 判刑、劳教
填表人签名 年 月 日
以下由就业服务机构填写
缴 费 年 限 ︵含全部工作经历︶
起 止 年 月
工 作 单 位
年 限
备 注
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日