河南省省直医疗保险规定

河南省省直医疗保险规定
河南省省直职工大额医疗费补充保险暂行办法       第一章 总 则       第一条 为了进一步完善省直职工医疗保险制度，妥善解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用个人负担较重问题，根据《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔99〕38号）和《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》，结合省直实际，一制定本办法。      第二条 大额医疗费补充保险是指单位及其职工在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳一定数额的保险费，引入商业保险机制，建立补充医疗保险基金，用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。       第三条 参加省直基本医疗保险的所有用人单位及其职工（包括退休人员）都应参加大额医疗费补充保险       第四条 劳动保障行政部门是大额医疗费补充保险的主管部门，其主要职责是：制定大额医疗费补充保险管理办法及其配套措施，并负责实施；负责处理医、患、保之间的争议问题；协调有关部门做好大额医疗费补充保险管理服务工作。       第五条 省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）是职工大额医疗费补充保险的承办机构，负责职工大额医疗费补充保险基金的筹集，按商业保险办法支付参保职工超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。       第二章 基金的筹集       第六条 大额医疗费补充保险基金按每人每年50元的标准筹集。实行公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中划转；实行企业补充医疗保险的单位，从企业补充医疗保险费中划转。       没有实行公务员医疗补助的单位和没有实行企业补充医疗保险的企业，大额医疗补充保险费由单位负担或由个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定。       第七条 大额医疗补充保险费由用人单位统一缴纳，按保险年度一次性足额缴纳到省社会医疗保险中心后，才能享受参保年度的保险待遇。      第八条 新参加基本医疗保险的职工，自参保当月起一次性足额交纳本年度的大额医疗补充保险费，同时从次月起享受大额医疗费补充保险待遇。       第三章 待遇和支付       第九条 在1个保险年度内，参保职工因病发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，由大额医疗费补充保险基金支付90％，个人负担10％，保险机构承保额为20万元，实际支付的大额医疗费补充保险的最高限额为18万元。       第十条 参保人员发生的医疗费超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点医疗机构应及时告知省医保中心，省医保中心审核后，按照大额医疗费补充保险的有关规定进行记帐，保证患者继续治疗。参保职工在继续治疗期间，需预付个人自负的医疗费用。治疗终结后，除应由个人负担的医疗费外，由省医保中心按规定直接与定点医疗机构结算医疗费用。       第四章 管理和监督       第十一条 大额医疗费补充保险基金实行专帐管理，专款专用。       第十二条 省劳动保障行政部门、省财政部门要加强对大额医疗保险基金的监督管理。       第五章 附 则       第十三条 省直有关基本医疗保险的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，均适用于大额医疗费补充保险。       第十四条 省劳动保障行政部门可根据大额医疗费补充保险基金的运行情况，对其缴费标准、支付比例及最高限额等提出调整意见。       第十五条 本办法由省劳动保障行政部门负责解释。       第十六条 本办法自2001年12月1日起施行。                                河南省省直职工基本医疗保险实施办法             第一章 总 则         第一条 为了保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1999〕38号），结合省直实际情况，制定本办法。        第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：      （一）基本医疗保险的水平要与经济发展水平相适应；      （二）省直统筹范围内的所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；      （三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，统筹基金要做到以收定支。收支平衡；      （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。       第三条 驻郑州市区的省直单位、中央驻郑州市区的省级机构及其职工、退休人员（以下简称职工）参加省直基本医疗保险。       第四条 省劳动和社会保障厅为省直医疗保险的行政主管机构，根据国家有关规定，会同有关部门研究、制定医疗保险的有关政策和办法；省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）为省直医疗保险的经办机构，负责省直基本医疗保险费的筹集、支付和管理，承担公务员医疗补助的具体经办工作，为职工提供医疗保险服务。       第二章 基金的筹集       第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的8％，职工缴费率为上年度本人工资收入的2％。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经批准可适当调整单位和个人缴费率。       工资总额和工资收入的计算口径按统计部门的有关规定执行。       退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。       第六条 职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300％的，按300％作为缴费基数；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60％的，按60％作为缴费基数。       第七条 用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本医疗保险费。职工个人的基本医疗保险费由用人单位从职工工资收入中代扣代缴。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣代缴，存入省医保中心在国有商业银行开设的医疗保险基金收入专户实行财政统一发放工资的单位，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由代发工资银行代扣代缴。用人单位及其职工自缴纳基本医疗保险费的次月起，按本实施办法享受基本医疗保险待遇。       第三章 统筹基金和个人帐户       第八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成，分别核算，不得相互挤占。       第九条 省医保中心要为参加基本医疗保险的职工建立个人帐户。个人帐户由下列两部分组成：        (一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户；       （二）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下职工为本人缴费工资的1％；45岁以上（含45岁）职工为本人缴费工资的2％；退休人员为本人上年度基本养老金或退休费的4.5%。       个人帐户的本金和利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转使用和继承。       第十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户后的余额全部纳入统筹基金。       第四章 基本医疗保险待遇       第十一条 职工在定点医疗机构就医、购药及在定点零售药店购药，凡符合规定的医药费，均属基本医疗保险基金支付范围。       第十二条 统筹基金主要用于支付职工住院所发生的医疗费；个人帐户主要用于支付职工门诊所发生的医疗费。统筹基金支付范围内应由个人自负的医疗费也可从个人帐户中支付。个人帐户支付不足时，由个人自负。       门诊慢性病纳入统筹基金支付的病种范围及管理办法另行制定。       第十三条 职工住院所发生的医疗费，个人首先负担统筹基金起付标准以下的费用，起付标准为本市上年度职工平均工资的10％。一个参保年度内第二次及其以后住院的，起付标准降为本市上年度职工平均工资的5％。       第十四条 职工住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。个人负担比例分别为：职工20％，退休人员15％。鼓励职工到基层社区定点医疗机构住院，在社区定点医疗机构住院的职工、退休人员的个人负担比例各降为15％、10％。       一个参保年度内，由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的４倍时，为统筹基金的最高支付限额。超过最高支付限额的医疗费用统筹基金不再支付，通过其他途径予以解决。       起付标准、最高支付限额由省劳动保障行政部门会同财政部门确定并予以公布。       第十五条 根据有关规定，对职工发生的属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的费用以及使用河南省基本医疗保险药品目录中“乙类”药品所发生的费用，个人先自负定比例，然后按基本医疗保险的有关规定执行。       第五章 管理和监督       第十六条 基本医疗保险基金纳入省财政社会保障专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。