河南省城乡居民基本医疗保险实施办法

河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行） 总则 为建立 统一的城乡居民基本医疗保险（以下简简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我省城乡居民基本医疗需求，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号）和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办【2016】173号）规定，结合我省实际，制定本办法。 建立 城乡居民医保制度的原则： 筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应； 个人缴费和政府补贴相结合； 基金以收定支、收支平衡、略有结余； 各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。 市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理，卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革 、审计、教育等部门按照各自的工作职责 ，协助做好城乡居民医保工作。 各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构 ）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。 按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则，城乡居民医保实行市级统筹。 统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策，待遇水平，在全省 范围内统一 经办规程和信息系统。 分县运行即以市本级（含市辖区，下同）、所辖县（市）为单位分别 负责城乡居民医保相关工作。 风险调剂即辖市建立 风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县（市）城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的10%，用于市本级所辖县（市）之间的基金风险调剂。 鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。 覆盖范围 统一覆盖范围。在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员： 农村居民； 城镇非从业居民； 各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业 高中、中专、技校学生（以下统称大中专学生）； 国家和我省规定的其他人员 资金筹集 统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。 城乡居民医保的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人力资源社会保障部门、财政部门确定。 各省辖市可结合当地实际，确定个人缴费标准和财政补贴标准，但不低于省人力资源社会保障部门、财政部门规定的最低标准。 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。 城乡居民原则上以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。 最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴 。具体办法由各省辖市确定。 城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民 应按时足额缴纳医保费。 城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。 保障待遇 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇 、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇 、新生儿医疗待遇，下同）。 普通门诊医疗待遇 。全面建立门诊统筹制度。各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立 门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含 一般诊疗费，下同）。门诊统筹不设起付标准，报销比例60%左右，年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。暂不具备建立门诊统筹制度条件的，可仍采取家庭账户（个人账户）方式支付普通门诊医疗费用。家庭账户（个人账户）计入额度参照门诊统筹人均标准确定。家庭账户（个人账户）要逐步过渡到门诊统筹。具体办法由各省辖市制定。 门诊慢性病医疗待遇。各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于65%，实行定点治疗，限额管理。具体办法由各省辖市制定。 重特大疾病治疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。要根据基金承受能力和疾病谱的变化，逐步增加保障病种。具体办法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。 2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下： 类别 医院范围 起付标准（元） 报销比例 乡级 乡镇卫生院 200 200-800元70% （社会医疗机构） 800元以上90% 县级 二级或相当规模以下 400 400-1500元63% （含二级）医院 1500元以上83% 二级或相当规模以下 500 500-3000元55% 市级 3000元以上75% 三级医院 900 900-4000元53% 4000以上72% 省级 二级或相当规模以下 600 600-4000元53% （含二级）医院 4000元以上72% 三级医院 1500 1500-7000元50% 7000元以上68% 省外 1500 1500-7000元50% 7000元以上68% 14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。 确定住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。 各省辖市可根据基金收支状况和医疗消费水平，对市级以下（含市级）医院的起付标准和报销比例适当调整。 随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化，省人力资源社会保障部门会同有关部门实施制定调整起付标准、报销比例和最高支付限额的指导意见。 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩不低于600元，剖宫产不低于1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇 参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分，由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体办法另行制定。 第五章 保障范围 第二十条 统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）。“三个目录”由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。 参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。 第二十一条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的； 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后。有权向第三人追偿。 第六章 医疗服务管理 第二十二条 统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。各省辖市要明确定点医疗机构评估规则和管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。各级