居民基本医疗保险一一门诊和住院待遇
、门诊医疗费用的结付顺序和标准
参保居民年度内在昆山市二级医院(市一院、 市中医院、市二院、
宗仁卿纪念医院,下同) 和苏州九龙医院 〈三级医院) 发生的符合居
民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,按以下上顺序结付。
1.先从个人帐户划卡支付。
2.个人帐户用完后继续划卡结付,进入自负段,自负段分别为:
60 周岁以下的参保居民 600 元,60 周岁(仿 60 周岁)以上的参保居民
300元。
3.超过自负段以上的门诊医疗费用,划卡由统筹基金支付,医疗
费用封项 3000 元〈含自负段),其中 60 周岁以下参保居民 601一一
3000 元的门诊费用,统筹基金补助 33%,个人自负 65%:, 60 周岁以
上和参保居民 301一一3000 元的门诊费用, 统筹基金补助 45%, 个人自
负55%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站 (包括参照一级医
院管理的定点民营医院) 发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的
基础上统一提高 20% 。
4.转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付《〈办理门诊特殊
病种的居民除外)。
二、住院起付标准
1.60 周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定,其中: 一级医
院,起付标准 300 元; 二级医院,起付标准 600 元; 三级医院及转外
地上级医院,起付标准 1000 元。
2.60 周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定,其中: 一级医
院,起付标准 200 元; 二级医院,起付标准 400 元; 三级医院及转外
地上级医院,起付标准 800 元。
3.定点医院之间转院,以上一级医院起付标准为依据,实行补差
结算。
4.参保居民在一个医保年度内数次住院的,首次住院为标准的
100%,第二次住院为标准的 50%,第三次及以上住院起付标准统
为 100元。
5 .按规定设置的家庭病床,每 180 天作一次住院起付,参保居民
在定点医疗机构连续住院超过 120 天的,每 120 天作一次住院起付。
三、起付标准以上至 5 万元以下住院费用的结付比例
1.1 万元以下(含 1 万元),一级医院统筹基金结报 65%,个人自
负35%; 二级医院和外转医院统筹基金结报 60