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年少十二
上传于：2024-05-24
通城县职工工伤认定申请法定告知书
＿ :
根据申请人对 同志提出的工伤认定申请,请您补充(正)提供下列资料:
1. 同志因 受到的事故伤害应提交 相关资料或有效证明。（加盖章）
2.用人单位任、聘证书，员工与单位签订的劳动合同书或劳动关系的相关证据。（加盖章）
3.用人单位注册资料。（复印）
4.单位对员工申请工伤认定的意见与相关有效证据及证人证词。（加盖章）
5.员工受伤害时的当月与前两个月的考勤记录或工作安排。（加盖章）
6.本人受伤害经过的说明(书面自述)。
7.事故目击证人证词（原件）、联系电话、证人的身份证。（复印）
8.受伤害员工身份证。（复印）
9.员工受伤害后到医疗机构首次诊断报告, 初始病历,住院病案,属职业病的提交市级以上职业病诊断机构诊断证明书或市级以上鉴定机构职业病诊断鉴定书。（复印、加盖章）
10. 受伤害员工基本信息及家庭状况。
上述资料，请在告知后七个工作日内，提交给通城县医保局工伤生育保险股,如未及时提供,我们将根据申请人提供的资料，按《工伤保险条例》依法处理。
特此告知
通城县人力资源和社会保障局
年 月 日
工伤保险经办人: 联系电话:0715－4353502
用人单位经办人: 联系电话:
工伤认定申请资料（证据）提交清单
单位全称： 受伤害员工姓名：
编号
资料名称
证据来源
证明事实
页、份
1、
工伤认定申请表
申报工伤
2、
用人单位注册资料
合法用工
3、
劳动合同书或任、聘书
用工合法
4、
受伤害员工身份证
本人身份
5、
本人受伤害经过的说明
受伤害经过
6、
目击证人证词
受伤害事实
7、
医疗机构首次诊断报告
受伤害程度与就医信息
8、
受伤害当月与前两个月的考勤记录或工作安排
正常在职、在岗
9、
用人单位意见
对事故伤害处理结论或建议
10、
笔录、录音、录像等资料
11、
12、
。
材料、证据提交人签名： 电话：
提交日期 年 月 日 接收人签名：
工伤认定申请人、用人单位及其他联系方式一览表
申请人姓名：
联系电话：
联系地址：
邮政编码：
用人单位全称：
单位地址：
法人代表姓名：
联系电话：
联系人姓名：
联系电话：
证人姓名：
联系电话：
现住地址：
证人姓名：
联系电话：
现住地址：
委托人姓名：
联系电话：
现住地址：
邮政编码：
填表人：
电话：
职工与委托人关系：
填表日期： 年 月 日
用人单位意见书
用人单位全称： 地址：
法人姓名： 性别： 身份证号码：
所在部门职务: 联系方式:
对员工受伤害事实经过或相关证据的意见：(员工进入本单位工作时间、现任职岗位及工作安排，员工何时、何地、何原因发生的事故伤害，相关部门作出的结论与处理结果)
。
其他证明情况：（笔录、录音、录像等资料）
法人签字：
单位印章： 年 月 日
本人受伤害事实经过说明书
单位全称：