平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)

阅 读 指 引 本阅读指引有助于您理解条款．．．．．．．．．．．．．，对．“平安附加健享人生住院费用医疗保险（．．．．．．．．．．．．．．．．．．A．）合同”．．．．内容的解释以条款为准．．．．．．．．．．。 ..您拥有的重要权益 . 投保后10日内您可以要求全额退还保险费…………………………………………………1.5 . 被保险人可以享受本附加险合同提供的保障………………………………………………2.2 . 您有退保的权利………………………………………………………………………………5.1 ..您应当特别注意的事项 . 在某些情况下，我们不承担保险责任，详见条款正文中背景突出显示的内容 …………………………………………………………………………… 2.2、2.3、3.2、7 . 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策………………………………………………5.1 . 您有如实告知的义务…………………………………………………………………………6.1 . 您应当按时支付保险费………………………………………………………………………4.1 . 您有及时向我们通知保险事故的责任………………………………………………………3.2 . 在某些情况下本附加险合同应当进行险种转换，请您注意………………………………6.3 . 请留意条款所称医院的特定含义……………………………………………………………7.6 . 费用型医疗险是适用补偿原则的……………………………………………………………2.2 . 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意…………………………7 . 本附加险合同的有效期为1年，若保险期满时续保成功，本附加险合同将延续有效… 1.6 . 主险合同的某些变动会导致本附加险合同效力终止………………………………………6.4 ..条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。 ..条款目录 1.您与我们的合同 1.1 合同订立 1.2 合同生效 1.3 保险对象 1.4 投保年龄 1.5 犹豫期 1.6 保险期间和续保 2.我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3.如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金的给付 3.5 诉讼时效 4.如何支付保险费 4.1 保险费的支付 4.2 宽限期 4.3 保险费率调整 5.如何解除保险合同 5.1 合同解除 6.其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 年龄错误 6.3 险种转换 6.4 效力终止 6.5 适用主险合同条款 7.释义 7.1 社会医疗保险 7.2 周岁 7.3 有效身份证件 7.4 住院 7.5 意外伤害 7.6 医院 7.7 每次住院 7.8 医疗费用 7.9 床位费 7.10 药费 7.11 治疗费 7.12 护理费 7.13 检查检验费 7.14 特殊检查治疗费 7.15 救护车费 7.16 门诊费 7.17 手术 7.18 手术费用 7.19 器官移植 7.20 毒品 7.21 酒后驾驶 7.22 无合法有效驾驶证驾驶 7.23 无有效行驶证 7.24 机动车 7.25 感染艾滋病病毒或患艾 滋病 7.26 先天性畸形、变形和染色 体异常 7.27 既往症 7.28 潜水 7.29 攀岩 7.30 探险 7.31 武术比赛 7.32 特技表演 7.33 保险费约定支付日 7.34 净保险费 每次住院相应项目给付限额表 费率表 险种简称：健享人生A 险种代码：521 平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款 （平保寿发［2009］150号，2009年9月呈报中国保监会备案） 在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中国平安人寿保险股份有限公司。 .. 您与我们的合同 1.1 合同订立 “平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同”（以下简称“本附加险合 同”）由主保险合同（以下简称“主险合同”）投保人提出申请，经我们同意 而订立。 1.2 合同生效 如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相 同。 如果您在主险合同有效期内投保本附加险合同，本附加险合同生效日以批注所 载的日期为准。 本附加险合同的保单周年日同主险合同的保单周年日。 1.3 保险对象 不享有社会医疗保险（见7.1）或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的 被保险人。 1.4 投保年龄 指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见7.2）计算，本附加险合同接 受的投保年龄为0周岁（指出生满28日且已健康出院的婴儿）至55周岁，可 续保至64周岁。 1.5 犹豫期 自您签收本附加险合同次日起，有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本 附加险合同，如果您认为本附加险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提 出解除本附加险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。 解除本附加险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证 件（见7.3）。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本附加险合同即被解除， 合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。 1.6 保险期间和续保 本附加险合同的保险期间为1年。 每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您 申请续保，我们将按照以下约定续保本附加险合同： 自您首次投保本附加险合同的生效日起，或自您非连续投保本附加险合同的生 效日起，每5年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时， 我们按续保时年龄对应的费率收取保险费后本附加险合同将延续有效。但若于 保证续保期间内每一保险期间届满时发生下列情形之一时，本附加险合同自动 不再接受续保： （1）被保险人续保时年满65周岁； （2）主险合同交费期满或主险合同已办理减额交清； （3）主险合同效力终止或中止。 每个保证续保期间届满时，我们会审核被保险人是否符合续保条件。如果我们 审核同意续保，在此后一个保证续保期间内，您按时向我们支付续期保险费， 则本附加险合同将延续有效；除上述自动不再续保情形以外我们不接受续保 的，我们会以书面形式通知您。 .. 我们提供的保障 2.1 保险金额 本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单 上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。 2.2 保险责任 本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。 您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但 不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责 任，不能只选择其中一项。 在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任： 等待期 您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30 日内发生疾病，由此而导致的住院（见7.4）治疗，无论住院治疗时间与生效 之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付保险金的责任。这30日的时间称 为等待期。 续保或者因意外伤害（见7.5）住院治疗无等待期。 如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金： 基本部分 住院费用保险金: 被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，我们按照被 保险人每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医 疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用（见7.8）的80% 给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。 在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险 责任。 可选部分 （1）非器官移植手术费用保险金 被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.17）治疗，我们 按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保 险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.18）的80%给 付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。 （2）器官移植手术费用保险金 被保险人因疾病或意外伤害而住院进行器官移植（见7.19）手术治疗，我们按 照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险 规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每 次手术给付保险金的限额见附表。 若被保险人因同一原因需间歇性施行手术，且前后手术日期间隔未达90日， 则视为同一次手术。 责任的延续 对等待期后本附加险合同到期日前发生的且延续至本附加险合同到期日后30 日内的住院治疗，我们仍然承担给付保险金的责任。 补偿原则 若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗 保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项 保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人 获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合 同约定范围内各项费用的80%。 2.3 责任免除 因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品（见7.20）； （4）被保险人酒后驾驶（见7.21）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.22），或驾 驶无有效行驶证（见7.23）的机动车（见7.24）； （5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.25）期间因疾病导致的； （6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （7）核爆炸、核辐射或核污染； （8）先天性畸形、变形和染色体异常（见7.26）； （9）保险单中特别约定的除外疾病； （10）既往症（见7.27）； （11）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育 （含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； （12）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计 分类》（ICD-10）确定）、性病； （13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故 所致整容手术； （14）从事潜水（见7.28）、跳伞、攀岩（见7.29）、蹦极、驾驶滑翔机或滑 翔伞、探险（见7.30）、摔跤、武术比赛（见7.31）、特技表演（见7.32）、 赛马、赛车等高风险运动。 .. 如何申请领取保险金 3.1 受益人 除另有约定外，本附加险合同的受益人为被保险人本人。 3.2 保险事故通知 请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任， 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未 及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 被保险人应在本附加险合同中列明的定点医院就诊，若因急诊未在定点医院就 诊的，应在3日内通知我们，并在病情好转后及时转入定点医院。 3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理： 保险金申请 由受益人填写保险金给付申请书，并于出院后10日内提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）医院出具的入出院证明； （3）医院出具的医疗诊断书及住院发生费用的原始凭证、病历（若申请手术 费用保险金还需提供手术费用的原始凭证）； （4）受益人的有效身份证件； （5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资 料。 3.4 保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定； 情形复杂的，在30日内作出核定。 对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行 给付保险金义务；若我们在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定，除 支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损 失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行 公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保 险金通知书并说明理由。 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险 金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最 终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。 3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道 保险事故发生之日起计算。 .. 如何支付保险费 4.1 保险费的支付 本附加险合同的费率按照被保险人年龄和投保份数确定。 本附加险合同的保险费必须随主险合同保险费一同支付，不能单独支付。 4.2 宽限期 分期支付保险费的，在支付首期保险费后，除本附加险合同另有约定外，如果 您到期未支付保险费，自保险费约定支付日（见7.33）的次日零时起60日为 宽限期。 本附加险合同1年保险期间届满时，若我们同意续保，则自期满日的次日零时 起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在 给付保险金时会扣减您欠交的保险费。 如果您宽限期结束之后仍未支付保险费，则我们自宽限期满的次日零时起不再 承担保险责任。 4.3 保险费率调整 我们保留提高或降低保险费率的权利。 我们将根据本附加险合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决 定保险费率是否调整。本保险的费率调整针对所有被保险人或同一投保年龄的 所有被保险人。 我们进行保险费率调整并向国务院保险监督管理机构备案后，您须按调整后续 保当时的保险费率支付续期保险费，保险费率调整前您已经支付的保险费不受 影响。 .. 如何解除保险合同 5.1 合同解除 您在犹豫期后可以申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们提 供下列资料： （1）保险合同； （2）您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。我们自收到解除合同申 请书之日起30日内向您退还本附加险合同的未满期净保险费（见7.34）。 .. 其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告 知 订立本附加险合同时，我们会向您说明本附加险合同的内容。对本附加险合同 中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭 证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作 出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决 定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加险合同。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加险合同解除前发生的保险事故， 我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对 于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会 退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生 保险事故的，我们承担给付保险金的责任。 6.2 年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上 填明，如果发生错误按照下列方式办理： （1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约 定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本附加险合同的未 满期净保险费。 （2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的， 我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险 金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。 （3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的， 我们会将多收的保险费退还给您。 6.3 险种转换 在本附加险合同有效期内，如果被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障， 请您及时将本附加险合同转换为“平安附加健享人生住院费用医疗保险（B） 合同”。 如果您按时向我们支付保险费，自您申请转换本附加险合同的下一个保单周年 日起，“平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）合同”开始生效，本附加险 合同效力同时终止，本附加险合同的投保书、相关的投保文件、批注等将继续 有效。 “平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）合同”转换生效时， （1）无犹豫期和等待期； （2）仍适用本