排水设施验收申请表

申请号申请年度排水设施验收申请表工业建设工程申请用户申请日期吴江市住建局监制一申请项目基本情况项目全称详细地址建设单位全称法定代表人姓名身份证号码电话委托代理人姓名身份证号码电话设计单位全称施工单位全称监理单位全称规划许可文号或相关批准文号二红线外排水基本情况设计排水总量立方米日污水排放口数量个雨水排放口数量个排水口位置接入路段起止路段接入管径市政管道管径污水12345雨水12345市政雨水污水管道分流合流雨水排放流域接入污水系统三红线内排水基本情况污水管道长度雨水管道长度排水体制预处理设施补充说明申请人承诺本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的如因虚假而引致的法律责任概由申请人承担与审批或审核机关无关若有书面材料需通知申请人可按本表填写的通讯地址邮寄送达申请单位人签章年月日备注建筑工程排水出户管接驳市政排水设施应当经住建行政管理部门现场核定四审批情况验收意见签名年月日批准意见年月日