安全验收申请表

石柱县建筑工程施工安全验收申请表县建设工程安全生产监督站我公司承建的工程已修建至根据你站下达的监督计划要求特申请该工程安全验收盖章年月日工程名称工程地点面积层数联系电话项目经理施工员质检员安全员项目部意见签章年月日监理单位意见签章年月日安监站审查意见监督员意见现场经检查验收条件请站领导安排安全验收签名年月日站领导意见签名年月日石柱县建设工程安全生产监督站制工程项目安全生产阶段核验评定表注1此表由建设监理施工单位共同填写签署明确意见并加盖公章后报监督机构工程名称施工企业名称核验部位项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分安全管理10分高处作业10分文明施工15分施工用电10分脚手架10分物料提升机与施工升降机10分基坑工程10分施工机具5分模板支护10分塔式起重机与起重吊装10分2自评得分由填报单位根据实际情况打分评价得分由监督机构综合打分3此表一式三份单位工程安全生产竣工评定表工程名称安全报监书文号结构类型层数和面积企业自评意见负责人年月日监理单位意见负责人年月日建设单位意见负责人年月日应得分实得分综合评分安全监督部门核定等级核定人核定日期m2开工日期竣工日期单位工程安全评定等级项目名称及分值安全管理10分应得分文明施工15分实得分脚手架10分综合评分基坑支护10分模板工程10分监督人员施工用电10分高处作业10分物料提升机与施工升降机10分站长塔式起重机与起重吊装10分施工机具5分施工业主监理安全监督部门单位公章项目经理单位公章负责人单位公章负责人单位公章负责人