窝沟封闭家长知情同意书尊敬的家长口腔健康是全身的基础龋病虫牙是危害儿童健康的常见疾病龋齿使得牙齿结构破坏影响孩子的咀嚼消化等等从而影响儿童正常的生长发育窝沟封闭是一种无痛无创伤的方法能有效预防新生恒磨牙窝沟龋坏该技术在国际上已有50多年的使用历史窝沟封闭使用的是无毒害的封闭材料对牙齿无伤害即使封闭材料脱落被吞咽对人体健康也没有任何不良影响我国政府把儿童龋齿列为重点防治的常见病自XXXXX年起XX市政府为部分适龄儿童免费实施窝沟封闭预防龋齿随着此项工作的逐步推广现已覆盖大部分小学我区今年继续开展X年级儿童免费窝沟封闭项目将以班级为单位统筹安排就诊时间窝沟封闭工作将由口腔专业人员进行如果你的孩子符合适应证并同意接受窝沟封闭预防齲病的服务请签署您的意见同意或不同意谢谢学生个人信息学生姓名性别年龄岁年级班家长签名联系电话是否同意您的孩子免费进行窝沟封闭同意不同意XXX防治中心年月日