医学影像学-昆明医科大学

教案第一篇总论学时小时学生临床医学系目的掌握各种成像技术的基本成像原理方法和图像特点掌握图像的观察分析与诊断方法和不同成像技术在疾病诊断中的价值与限度以便正确选择使用掌握介入放射学的基本技术及应用指征基本概念自然对比人工对比造影剂值流空效应介入放射学医学影像学难点重点各种成像技术的基本成像原理图像的观察分析与诊断方法医学影像学第一章线成像一线成像原理线产生和特性线是真空管高速行进的电子流轰击钨靶时产生的线发生装置主要包括线管变压器和操作台图线特性线属于电磁波并具有以下几方面于线成像相关的特点穿透性线波长短具有穿强透性能透性可见光不能穿透的物体在穿透过程中有一定程度的吸收和衰减线穿透性是线成像的基础荧光效应线激发荧光物质使波长短的线转换成波长长的可见荧光荧光效应是透视检查的基础感光效应是线摄影的基础电离效应即生物效应是放射治疗和放射防护的基础线成像基本原理一方面是基于线的穿透性荧光效应和感光效应另一方面是基于人体组织之间的密度和厚度差别当线透过人体不同组织结构时被吸收的程度不同到达荧屏或胶片上的线量有差别就可形成明暗或黑白对比不同的影像线成像设备线图像特点线图像是由黑到白不同灰度的影像所组成不同灰度的影像是以密度来反应人体不同组织结构解剖及病理状态人体组织结构的密度有低密度吸收的线量少图像上呈黑影如肺组织中等密度图像上呈灰影如肌肉等高密度吸收的线量多图像上呈白影如骨组织二线检查技术人体组织结构的密度不同是产生线影像对比的基础称之为自然对比普通检查透视线摄影透视可转动患者体位多方向观察了解器官的动态变化操作方便费用低可立即得出结论缺乏客观记录线摄影对比度及清晰度较好常需作相互垂直的两个方向摄影如正位及侧位特殊检查体层摄影软线摄影钼靶摄影用于检查软组织特别是乳腺的检查高千伏摄影电压大于的线摄影造影检查对于缺乏自然对比的结构或器官可将高于或低于该结构或器官的物质引入器官内或其周围间隙使之产生对比以显影即造影检查引入的物质称为对比剂对比剂高密度对比剂常用的有钡剂和碘剂低密度对比剂常用的有气体如二氧化碳氧气空气等造影方式直接引入包括口服法灌注法穿刺注入法间接引入利用对比剂在体内的生理代谢过程使某些器官显影如静脉肾盂造影等检查前准备及造影反应的处理二线分析与诊断线分析首先应注意投照条件按一定顺序全面而系统观察应注意区分正常与异常观察异常表现应注意分析下列要点位置和分布数目形态边缘密度邻近器官和组织的关系器官功能的改变必须结合临床资料进行综合分析提出初步诊断线诊断基本上有三种情况肯定性诊断否定性诊断可能性诊断四线诊断的临床应用图第二章计算机体层摄影一成像基本原理是用线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描由探测器接收透过该层面的线转变为可见光后由光电转换器转变为电信号经模拟数字转换器转变为数字输入计算机处理经数字模拟转换器转变为数字化图像图像是重建的断层图像二设备普通常规主要有以下三部分扫描部分由线管探测器扫描架组成计算机系统图像显示和存储系统螺旋扫描管球旋转和连续动床同时进行使线扫描的轨迹呈螺旋状扫描是连续的没有扫描间隔时间突出的优点是快速容积扫描电子束不用线管是用由电子枪发射电子束轰击个还靶所产生的线进行扫描一个层面的扫描时间可短到对心脏大血管检查有独到之处三图象特点图象是由黑到白不同灰度来表示反映器官和组织对线吸收程度的密度分辨率高可以更好地显示由软组织构成的器官如脑纵隔肝胆胰及盆腔器官等值得应用单位为表图象是横断面图像还可重组冠状面和矢状面的断层图像四检查技术普通扫描平扫对比增强扫描造影扫描图高分辨力扫描是指在短时间内取得良好空间分辨力图像的扫描技术可清楚显示微小的组织结构如肺间质等的新技术容积再现技术血管造影技术仿真内镜技术图五分析与诊断先了解扫描技术与方法窗技术的应用结合一系列多贞图像的观察可立体地了解器官的大小形状和器官间的解剖关系综合分析器官大小形状变化病变的表现以及邻近器官受累情况就可能对病变及病理性质作出判断需与临床资料结合六诊断的临床应用图第三章数字减影血管造影一成像基本原理数字荧光成像是的基础是使人体某部位在影屏上成像用高分辨力射像管对上的图像行序列扫描把所得连续视频信号转为间断各自独立的信息经模拟数字转换器转成数字经数字模拟转换器转成模拟图像设备包括高分辨力射像管计算机磁盘阴极线管和操作台等二检查技术分为动脉和静脉两种三的临床应用图适用于心脏大血管的检查对心内解剖结构异常主动脉夹层主动脉瘤主动脉缩窄主动脉发育异常等显示清楚对显示冠状动脉是最好的方法对显示颈段和颅内动脉均清楚对腹主动脉及其肢体大血管的检查很有帮助第五章磁共振成像磁共振成像是利用原子核在强磁场内发生共振所产生的信号经图像重建的一种成像技术一成像基本原理与设备原理人体内存在的氢原子核有如一个小磁体在均匀的磁场中小磁体的自旋轴将按磁场磁力线方向重新排列此时用特定频率的射频脉冲进行激发小磁体吸收能量而发生磁共振现象停止射频脉冲发射小磁体逐步放出能量其相体和能级恢复到原来状态这一过程称为弛豫过程所需时间称为弛豫时间有为纵向弛豫时间为横向弛豫时间人体不同器官的正常组织与病理组织的和是相对固定的而且有一定差别这是成像的基础在获得选定层面中各组织的或值就可获得该层面中各种组织影像的图像用信号接受器收集信息数字化后输入计算机处理将获得的每个体素的值进行编码在经转换器将每个值转为模拟灰度而重建成像设备信号产生探测与编码部分磁体梯度线圈供电部射频发射器及信号接收器数据处理图像重建显示与存储部分模拟转换器计算机磁盘与磁带机二图象特点多参数成像具有一定弛豫时间差别的各种组织转为模拟灰度的黑白影这可使器官及其病变成像多方位成像可获得人体横断面冠状面矢状面及任何方向断面的图像流动效应流动血液或脑脊液的质子可受到脉冲的激发中止脉冲后接收该层面的信号时血管内血液被激发的质子已流动离开受检层面接收不到信号这一现象称之为流空现象流空的血管腔呈黑影质子弛豫增强效应与对比增强一些顺磁性和超顺磁性物质时局部产生磁场可缩短周围质子弛豫时间此现象为质子弛豫增强效应这一效应使也可以行对比增强检查三检查技术脉冲序列序列序列有两个扫描参数与改变与可以改变组织或质子密度对影像灰度或影像亮度的影响和组织间的信好对比表梯度回波序列是常用的快速成像脉冲序列成像时间短而空间分辨力及信噪比均较高多用于心脏血管成像骨关节成像脑实质成像等回波平面成像是新开发的快速成像技术获得一个层面的时间可短到对进行功能性成像是必要的脂肪抑制是将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去使其信号强度减低而非脂肪成分的高信号保持不变用以验证高信号区是否是脂肪组织对比增强检查是静脉内注入能使质子弛豫时间缩短的顺磁性物质作为对比剂行对比增强血管造影是血管成像的技术它无需或仅向血管内注射少量对比剂检查比较简单安全属于无创性检查常用的技术有时间飞跃法和相位对比方法水成像有称液体成像是采用长技术获得重突出水信号合用脂肪抑制技术使含水器官清晰显影包括内耳成像延腺成像等功能性成像是在病变尚未出现形态变化之前利用功能变化来形成图像以达到早期诊断为目的的成像技术包括弥散成像灌注成像皮层激发功能定位成像四检查应注意的问题五分析与诊断首先要了解设备的类型磁场强度和扫描技术条件观察时需要对每贞图像进行分析结合冠状面矢状面和横断面图像进行观察以获得立体的概念便于对病变位置起源做出诊断结合和的信号变化有助于对病变性质的判断进行增强检查要观察病灶有无强化和强化的形式与程度六诊断的临床应用在神经系统应用较为成熟三维成像使病变定位诊断更为准确血管成像则可观察病变与血管的关系对头经部疾病的诊断帮助很大在眼眶内病变鼻窦的病变内耳的病变都有帮助易于观察纵隔肿瘤及与血管间的解剖关系对肺癌的诊断与肺门淋巴结的观察帮助很大心脏大血管的形态学与动力学的研究可在无创的检查中完成对腹部与盆部器官如肝肾膀胱前列腺和子宫检查也与相有价值对乳腺疾病特别是乳腺癌的诊断很有帮助在显示骨骼和胃肠方面有一定限度有望对血流量生物化学和代谢功能方面进行研究对恶性肿瘤的早期诊断带来希望第六章数字化线成像图象存挡与传输系统一计算机线成像成像基本原理与设备是将透过人体的线影象信息记录于影像板上经过读取计算机影像处理经由数字模拟转换器转换于荧屏上显示出人眼可见的灰阶图像设备除线机外主要有影像读取装置影像处理装置影像记录装置影像存储和显示装置及计算机等的临床应用图像处理系统可调节对比达到最佳的视觉效果患者接收的线量较少图像信息可由磁盘和光盘存储并进行传输传统线能射照的部位也都可以用成像对骨结构关节软骨及软组织的显示优于传统线成像易于显示纵隔结构如血管和气管在观察肠管积气气腹和结石等含钙病变优于传统线成像体层成像优于传统线体层摄影胃肠道双对比造影在显示胃小区微小病变和肠粘摸皱襞上优于传统线造影二图象存挡与传输系统的基本原理与结构是以计算机为中心由图像信息的获取传输于存档和处理等部分组成图的临床应用使医生在远离放射科的地方及时看到图像提高工作效率与诊断水平减少照片的管理与存放空间减少胶片的使用量可再不同地方同时看到不同时期和不同成像手段的多贞图像便于对照比较重点复习线成像原理成像原理及图像分析第二篇腹部影像诊断一学时学时二教学对象临床医学系本科三教学方式大课讲授第一章急腹症本课重点检查方法腹部正常线表现基本病变的线表现常见急腹症的线表现难点胃肠道穿孔的线表现肠梗阻肠扭转的线表现急性胰腺炎胆囊炎胆结石的线表现泌尿系结石的线表现腹部外伤的线表现第一节线诊断急腹症线检查的目的在于明确疾病的病理病因病变部位以及并发症等以便为及时恰当的处理提供依据一线检查方法为了不改变腹部的病理状态线检查最好在胃肠减压放置肛管洗肠和给吗啡类药物以前进行一普通检查包括腹部平片与透视腹部平片由于操作简便并能在较短时间内作出论断因而是急腹症首选的检查方法常用摄影位置有仰卧前后位仰卧水平侧位侧卧水平正位站立正侧位和倒立正侧位等仰卧前后位除少量腹内游离气体较难显示外其余病理线征象均可显示所以是基本摄影位置其他各种位置由于重力关系器官及腹内液体均下坠致使近地侧的投影有一定重叠而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮因而显示在照片的上方上腹部病变如膈下脓肿肝脓肿等多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正侧位以便对脓腔进行三维空间定位胃肠道穿孔梗阻外伤腹腔和腹内器官感染则用仰卧前后位和侧卧水平正位便于了解腹内气体及液体的游动情况先天性直肠肛管闭锁则用倒立位检查透视腹后壁的脂线如肾周及腰大肌脂线较小的结石或钙斑透视难于看清因此除线表现明显且有定特征如胃肠穿孔和肠梗阻外诊断均要依靠平片或造影检查但透视可观察膈的运动和胃肠蠕动通过扪诊可了解胃肠动度除外有争腹症临床表现的胸部疾病等因此在照腹部平片的同时应进行胸腹透视二造影检查钡剂或空气灌肠主要用于回育肠套叠乙状结肠扭转结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等对肠套叠和乙状结肠扭转部分病例还可行灌肠整复钡餐主要用于先天性幽门肥厚十二指肠梗阻等碘液常用胃影葡胺主要用于上消化道出血穿孔及肠梗阻等诊断性气腹有时用于鉴别肿块或脓肿是位于膈上或膈下肝外或肝内经皮经肝穿剌胆管造影在急腹症中主要用于诊断胆管梗阻并进行引流泌尿系统造影在急腹症中主要用于尿路外伤多采用静脉性造影对急性消化道大出血可行选择性或超选择性血管造影在明确出血部位后可行滴注加压素或栓塞止血二正常线表现主要介绍腹部平片的正常线表现由于腹壁及腹内器官缺乏自然对比因此平片显示的线表现较少分述如下一腹壁与盆壁腹膜外间隙及器官周围有脂肪组织于平片上显示为灰黑影腹部前后位片上在两侧胁腹壁内分可见腹膜外脂肪影上起第肋骨外下端向下延伸到髂凹而逐渐消失称胁腹线肾周脂肪线是肾囊内肾周间隙的脂肪组织投影腰大肌腰方肌位于腹横筋膜以且闭孔内肌提肛门肌等处于盆腹膜外由于肌鞘内脂肪组织的对比摄影条件好的腹部前后位平片也可显示出它们的边缘正常腹部平片还可显示腹腔及盆腔的骨性支持结构及胸膜壁软组织二实质器官肝脾胰肾等是中等密度但借助于器官周围或邻近的脂肪组织和相邻充气胃肠的对比于腹部平片上可显示器官的轮廓大小形状及位置正位像在部分患者可显示肝下缘微向上突或较平直肝下缘与肝外缘相交形成肝角一般呈锐角脾上极与左膈影融合下极较圆钝两肾沿腰大肌上部排列胰腺于平片上不易显示子宫偶尔显影位于膀胱上缘上方呈扁圆形软组织影三空腔器官空腔器官如胃肠道胆囊膀胱的脏壁为中等密度依腔内的内容物不同而有不同的线表现胃十二指肠球部及结肠内可含气体于腹部平片上可显示其内腔小肠除婴幼儿可有积气外一般充满食糜及消化液与肠壁同属中等密度因缺乏对比而不能显示如胃内有较多固态食物结肠或直肠内有较多粪便由于它们周围有气体衬托故可显出软组织密度斑片或团块影结肠分布于腹部四周膀胱和胆囊周围如有较多脂肪也可显示部分边缘三基本病变线表现一腹腔积气正常腹腔内脏壁层腹膜之间无气体存留若因某种病因导致腹内积气且随体位改变而游动该气体则称游离气腹立位透视气体可上浮到膈与肝或胃之间显示为透明新月形气影侧卧水平位投照气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内器官外壁之间仰卧前后位时气体浮聚于腹腔前方也可使居前方的肝镰韧带和器官外壁得到显示局限性气腹其腹腔内气体则局限于某处且不随体位改变而移动腹内游离气体常见于胃肠穿孔腹腔术后或合并感染此外某些实质器官内如肝脓肿血管内如门静脉积气胆管内如胆肠瘘或吻合术后以及胃肠壁内如新生儿坏死性小肠结肠炎均可有积气二腹腔积液炎症与外伤均可导致腹腔积液简称腹液腹液在腹腔内坠集于低处仰卧位时以盆腔和上腹腔为低尤其是肝肾隐窝最低其次为两侧结肠旁沟因此液体易聚集于这些区域大量腹液时胀气的肠曲浮游于腹中部肠曲间也可有腹液仰卧位片上充气肠曲之间有一定距离即肠间隙加宽但改变为侧卧体位水平投照时因肠曲之间的腹液流向近地侧其肠间隙将相对变窄且近地侧腹部密度显著增高三实质器官增大肝脾肾等实质器官增大则在轮廓形状大小等方面发生改变同时也可能压迫推移相邻脏器尤其是含气的空腔脏器致使出现一定程度的直接推压征象四空腔器官积气积液并管腔扩大胃肠腔内积气积液和管腔扩大表现最常见于梗阻性病变也见于炎症和外伤十二指肠降段梗阻其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大表现出双泡征小肠和结肠充气扩大在气体衬托下可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分同时也可据以分析梗阻平面观察肠曲位置排列形式活动度以及肠粘膜皱襞增粗肠壁增厚等改变正常时空肠居左上腹回肠居右下腹及盆腔小肠及其系膜扭转如扭转度为的奇倍数如时则可出现易位情况即空肠位于右下腹回肠位于左上腹回盲肠套叠回肠套入较深时对小肠系膜的牵引较明显也可造成右下腹空虚并使套叠近侧小肠移向右上腹肠曲排列形式及活动度的变化对诊断有一定的间意义小肠系膜扭转胀气的肠曲常因系膜紧缩牵引而出现向周围伸展受限即有向心性集中和对称性排列的倾向粘连性肠梗阻常有肠曲活动度减小甚至固定肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的循环障碍如绞窄性肠梗阻或系膜血栓形成所致者肠炎特别是坏死性肠炎或肠壁损伤等腹腔感染因肠外炎性物附着也可使肠壁增厚五腹内肿块影肿块在相邻充气肠曲对比下可以显示表现为均匀的软组织块影有较清晰的边界畸胎瘤于肿块内可见牙骨及脂肪影假性肿块又称假肿瘤征是两端闭锁的绞窄肠段即闭袢内充满大量液体的表现密度较大致使仰卧正位片上呈肿块影像而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面可与直正的实体性肿块区别六腹内高密度影主要为阳性结石钙斑和异物在急腹症中阳性结石包括泌尿系结石阑尾粪石和胆石阑尾粪石常呈分层同心环状居右下腹腹内钙斑与急腹症有关的主要为胎粪性腹膜炎扭转的卵巢畸胎瘤等钙斑的部位形状及密度各有一定特点七腹壁异常包括腹脂线异常腹壁软组织肿胀组织间积气和腹壁肌张力异常等炎症或外伤使脂肪组织发生充血水肿坏死和出血等致使腹脂线增宽透明度下降甚至消失可发生于腹膜后间隙病变与腹脂线相邻的腹腔内病变炎症外伤可有腹壁软组织增厚密度增加和向外突出腹壁软组织内还可显示组织间积气来源于腹膜后或腹膜间空腔器官向腹膜外破裂炎症外伤还可使同侧腹肌激惹收缩导致腰椎侧弯八下胸部异常急腹症时胸膜肺底膈及下胸壁软组织可发生改变例如膈下脓肿常有同侧胸腔积液肺底炎症膈上升活动度减小和胸壁局部肿胀等四常见急腹症的线表现与诊断急腹症中以穿孔炎症梗阻外伤结石和出血较常见部分患者为复合性的例如外伤性小肠破裂就可能有外伤炎症和梗阻等征象一胃肠道穿孔与急性腹膜炎胃肠道穿孔常发生于溃疡外伤炎症及肿瘤以胃十二指肠溃穿孔最常见依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的线表现穿孔穿入腹腔内时主要出现气腹腹液腹脂线异常和麻痹性肠胀气等线表现它们的线表现如前述在线表现中以游离气腹最重要胃十二指肠球部及结肠正常时可以有气体因此穿孔后大都有游离气腹征象小肠及阑尾正常时一般没有气体穿孔后很少有气腹出现胃后壁溃疡穿孔胃内气体可进入网膜囊如网膜孔不通畅气体则局限于网膜囊内立位照片则于上腹中部显示气液腔或气腔即网膜囊上隐窝充气气体并不进入腹腔腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔气体进入肾旁前间隙并可进入腹膜后其他间隙出现腹膜后间隙积气征象而腹腔内并无游离气体因此没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔胃肠穿孔后胃肠内容物包括食物及消化液进入腹腔引起化学性和细菌性腹膜炎胃肠液及炎性渗液不仅产生腹液征象同时也可使相邻的胁腹脂线变模糊使相邻的肠曲产生反应性淤积甚至肠麻痹原发性腹膜炎的线表现与胃肠穿孔所致全腹膜炎的表现相同但无气腹征象从发病到出现线征象需要一定时间除游离气腹征象出现较早外其他征象的显示一般需小时以上因此诊断时应考虑这一因素局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿腹腔脓肿多位于腹腔的间隙或隐窝中常以腹壁器官及韧带作为脓腔壁主要线表现是脓腔内有气体时可见含气液的空腔或气泡征象脓腔内无气体时表现为软组织块影如与实质器官相邻则因缺乏对比而不易显示脓肿相邻器官受压移位脓肿周围炎症浸润使相邻脂线增宽密度增高甚至消失如炎症扩散则有关的间隙隐窝因引流而有新脓肿形成上腹腔炎性淋巴引流可出现胸腔积液肺底炎症及小叶性肺不张等依脓肿所在部位还可有一定的特别表现例如隔下脓肿脓腔壁为腹壁肝隔及韧带脓肿总是位于上腹腔的解剖间隙内并位于上腹腔的周围结肠下区脓肿位于结肠旁沟时结肠旁沟增宽相邻结肠受压移位胁腹脂线也有一定改变盆腔脓肿常使相邻盆壁脂线发生改变直肠受压移向对侧二肠梗阻肠梗阻一般分为机械性动力性和血运性三类以相械性肠梗阻最为常见机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种前者只有肠道通畅障碍而无血循环障碍后者同时伴有血循环障碍动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻肠道本身并无器质性病变血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞有血循环障碍和肠肌运动功能失调线检查的主要目的是明确肠阻的类型是机械性的还是动力性的如果是动力性的则应确定是痉挛性的还是麻痹性的如果是机械性的则应确定是单纯性的还是绞窄性的是完全性的还是不完全性的以及梗阻的位置和原因等不同类型肠梗阻的线表现及诊断单纯性小肠梗阻梗阻发生后小时可出现线表现梗阻近端肠曲胀气扩大立位像可见肠内高低不等液面胀气肠曲呈弓形多发的液面呈梯状排列早期蠕动亢进透视可见肠内液面上下变化活跃病情发展肠曲胀气扩大逐渐加重肠壁张力减低蠕动明显减弱液面增宽肠壁和肠和肠粘膜皱襞除非是慢性梗阻一般无明显增厚梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体因而可根据胀气扩大肠曲所涉及的范围来估计肠梗阻的位置不同病因所致单纯性机械性肠梗阻还有一定的线表现特点例如蛔虫团堵塞所致肠梗阻小肠内的大量蛔虫常扭曲成团束胆石性肠梗阻除有肠梗阻征象外可发现腹内较大阳性结石由于有胆肠内瘘还可见肝内胆管积气征象绞窄性小肠梗阻常见病因有扭转内疝套叠和粘连等由于有小肠系膜受累肠曲活动被牵制伸展受限因而有肠曲向某一固定部位聚集的表现肠壁循环障碍而导致肠壁增厚粘膜皱襞增粗肠内积液液面较高等改变闭袢性肠梗阻还可见假肿瘤征绞窄性小肠梗阻后期可合并腹腔积液由于合并动力性因素结肠和直肠可以充气不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定的线表现特点例如小肠系膜扭转内疝及粘连性肠梗阻合并肠段扭转时常合并假肿瘤征粘连性肠梗阻在不同体位的线照片上如仰卧前后位和侧卧水平位可见充气积液的小肠曲活动减低部分病例可出现肠曲纠集征象和肠曲转角较急的表现急性肠套叠以回肠或同时合并盲肠套入结肠这一类型最为常见腹部平片主要表现为低位小肠梗阻有时右腹或上腹部可见肠形肿块及套叠远端结肠和套鞘积气征钡剂空气灌肠可见包括套入部梗阻端所形成的杯口状或圆形充盈缺损和套鞘因钡剂或气体进入两层肠壁之间所形成的弹簧状影结肠梗阻结肠梗阻导致近侧结肠气扩大并积液胀气扩大的结肠可显示出结肠袋借以与小肠区别扩大的结肠位于腹部周围平片诊断有困难时可作钡剂灌肠检查以确定结肠梗阻病因乙状结肠扭转是乙状结肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的梗阻闭袢梗阻型乙状结肠扭转较常见即近端与远端各有一梗阻点诊断大多可由平片作出表现如下闭袢的乙状结肠曲明显扩大横径可达以上自盆腔上升至中腹部甚至可达上腹和膈下扩大的乙状结肠曲常呈马蹄铁状其圆顶向上两肢向下并拢而达盆腔内含大量气体和液体上述乙状结肠曲的肠壁显影如三条纵行致密线向下方梗阻点集中如平片不曲型需作钡灌肠可见直肠乙状结肠交界处阻塞上端逐渐尖削如鸟嘴状有时可见到旋转状粘膜皱襞这是乙状结肠扭转的特征性表现三腹部外伤腹部外伤的影像学检查主要用于闭合性损伤实质器官破裂腹部平片检查价值有限仅有腹腔积液和脏器增大及周边界限不清等征象诊断主要依靠超声和空腔器官破裂若累及腹腔内器官例如胃十二指肠第一段空肠回肠横结肠等胃肠内容物及出血进入腹腔可出现腹腔积液及急性腹膜炎等征象除空回肠破裂外一般均有游离气腹征象出现若空腔器官破裂累及的是腹膜间器官并穿破入腹膜后间隙例如升降结肠和十二批肠降段的后侧面穿破肠内气体肠内容物出血进入腹膜后间隙则可能显示腹膜后间隙积气腹后指线模糊或消失确切的诊断需借助于和等第二节诊断比腹部平片显示的征象丰富和精细在显示质器官挫裂伤包膜下血肿及器官周围出血腹腔积液脓肿腹膜后间隙炎症外伤出血以及腹主动脉瘤破裂肠套叠内疝等所致机械性肠梗阻急性胆囊炎急性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面更有优势诊断价值较高用于急腹症诊断目的前尚处于初期阶段在腹主动脉瘤破裂实质器官外伤急性胰腺炎的诊断方面也一定的帮助第二章胃肠道本课重点胃肠道检查方法胃肠道的正常线表现胃肠道基本病变的线表现胃肠道常见疾病的线表现难点食管癌的线表现良恶性胃溃疡的线表现胃癌的线表现肠结核及结肠癌的线表现肠息肉的线表现名词解释充盈缺损龛影半月综合症跳跃征激惹征等第一节线论断一线检查方法一普通检查普通检查对胃肠道疾病的诊断价值有限二造影检查胃肠道造影所用的造影剂是硫酸钡钡的原子量高不易被线穿透在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比硫酸钡为白色粉末不溶于水不被胃肠道吸收不引起中毒或过敏反应应强调的是医用硫酸钡不得混有可溶性钡化物如硫化钡氯化钡等应用前依造影要求将钡剂加水调制成不同浓度的混悬液有胃肠道穿孔时禁用胃肠道钡剂造影应注意以下三点透视与照片结合透视可从各个角度观察胃肠道影像摄影除用于记录透视所见外更有利于微小病变的显示形态与功能并重形态变化为诊断的主要依据但功能变化有一定的参考意义触诊的使用按摩及加压可造成胃肠道的不同充盈状态触知胃肠道管壁是柔软或僵硬有无肿块压痛及移动性药物辅助造影检查是利用某些药物改变胃肠道的功能或消除某些功能异常达到详尽显示病变的目的例如用抗胆碱药如盐酸山莨菪硷降低胃肠道张力有利于显示胃肠道粘膜面的细微结构及微小病变用于消除胃肠道痉挛使某些异常如溃疡龛影得以显示帮助鉴别狭窄是痉挛性还是器质性肌肉注射新斯的明或口服胃复安灭吐灵可以增强胃肠道紧张力促进蠕动在小肠检查时可缩短钡剂运行时间能在较短的时间内小时观察全部小肠将甘露醇混合在钡剂内服用也能使钡剂较快地通过小肠缩短检查时间钡剂造影检查按检查范围可分为上胃肠道造影包括食管胃十二指肠及上段空肠小肠系造影可在上胃肠道造影后每隔小时检查一次用于空回肠及回盲部的检查结肠造影分为钡剂灌肠造影及口服法钡剂造影前者为检查结肠的基本方法按造影方法可分为传统的钡剂造影法和气钡双重造影法传统的钡剂造影法包括粘膜法应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态结构为粘膜像充盈法应用较多钡剂使受检部位完全充盈显示其轮廓形状和蠕动等为充盈像加压法适当压迫受体检部位推开较多的钡剂以显示病变的某些特征为加压像气钡双重造影法简称双重造影是先后引入气体与钡剂使受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂气体则使管腔膨胀以显示粘膜面的细微结构及微小异常为了检查小肠还可用小肠灌钡造影将十二指肠导管置于十二指肠远端在透视下于分钟内灌注低浓度钡剂观察小肠情况一般分钟到达回盲部多注入气体并用抗胆碱药行低张双对比造影血管造影动脉造影主要用于钡剂检查无所发现的胃肠道出血和和肿在急性大出血和腹部外伤出血可立即确定出血部位以便迅速行血管栓塞治疗或手术治疗造影方法是以经股动脉穿剌在透视监视下将特殊曲度的导管插入腹腔动脉肠系膜上动脉或肠系膜下动脉注入造影剂快速连续摄影可显示血管发育异常和肿瘤的异常血管如有大出血可见造影剂自血管逸出这种将导管放入主动脉一级分支的方法为选择性动脉造影发将导管放入第级分支如胃十二指肠动脉右结肠动脉等为超选择性血管造影造影剂量可以大为减少显影更为清楚对于门静高压食管或胃静脉曲张的患者可作门静脉造影以及显示侧支循环的走向和程度为治疗方案的选择提供资料也可作疗效的追踪观察二正常线表现一咽部咽部在侧位上像可以观察口咽和喉咽下咽的前缘由上到下为舌根会厌奚会厌和喉后缘是椎前软组织轮廓光滑整齐厚度一般不超过但下咽部以下的椎前软组织厚度可达包括食的厚度吞钡正位观察上方正中透明区为会厌其两旁充负的小囊状结构是会厌谿会厌谿外下方较大的充钡空腔是梨状窝近似菱形且两侧对称两侧梨状窝中间的透明区是喉头勿误认为病变梨状窝向中线汇合向下引入食管汇合处有生理狭窄区长约相当第颈椎水平侧位观察会厌谿在上方偏前梨状窝则在下方靠后吞咽时梨状窝收缩上移且变小静止时较宽大梨状窝内钡剂多为暂时充盈片刻即排入食管二食管食管为一肌肉管道于第颈椎水平与下咽部相连其下端相当第胸椎水平与贲门相连腹段食管在肝左叶之后向左下斜行入胃在食管上口与咽连接处以及在膈的食管裂孔处各有一生理性高压区为上下食管括约肌吞钡后正位观察食管位于中线偏左轮廓光滑整齐管壁伸缩自如宽度可达右缘可见主动脉弓和左主支气管压迹右前斜位是观察食管的常用位置在其前缘可见三个压迹由上到下为主动脉弓压迹和左心房压变迹在上两个压迹之间食管往往略显膨出勿误诊为憩室在老年明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹食管的粘膜皱襞表现为数条纤细纵行而平行条纹状影与胃小弯的粘膜皱襞相连续食管的蠕动将钡剂由上向下推进可分两种第一蠕动波系由下咽动作激发使钡剂迅速下行数秒内进入胃第二蠕动波又名继发蠕动波由食物团对食管壁的压力引起常始于主动脉弓水平向下推进所谓第三收缩波是食管环状肌的局限性不规则收缩性运动形成波浪状或锯状边缘出现突然消失迅速多发于食管下段常见于老年和食管贲门失弛缓症患者深吸气时膈下降食管裂孔收缩常使钡剂于膈上主停顿形成食管下端膈上一小段长约的一过性扩张称为膈壶腹呼气时消失属正常表现贲门上方长的一段食管是从食管过渡到胃的区域称为胃食管前庭段具有特殊的神经支配和功能此段是一高压区有防止胃内容物返流的重要作用现在将原来所定下的食管括约肌与胃食管前庭段统称为下食管括约肌它的左侧壁与胃底形成一个锐角切迹称为食管胃角或贲门切迹三胃胃分胃底胃体胃窦三部分及胃小弯和胃大弯胃底立位时含气称胃泡幽门为长约的短管宽度随括约肌收缩而异将胃和十二指肠相连胃的形状与体型张力和神经系统的功能状态有关一般分为四种类型牛角型胃位置与张力均高呈横位上宽下窄胃角不明显多见于胖型人钩型胃位置与张力中等胃角明显胃下极大致位于髂嵴水平长型胃又名无力型胃位置与张力均较低胃腔上窄下宽如水袋状胃下极常在髂嵴平面以下多见于瘦长型人瀑布型胃胃底呈囊袋状向后倾胃泡大胃体小张力高钡先进入后倾的胃底充满后再溢入胃体犹如瀑布胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐胃体大弯轮廓常呈锯齿状系横斜走行的粘膜皱襞所致胃的粘膜像皱襞间的沟内充钡呈条纹状致密影皱襞则为条状透明影胃小弯的皱襞平行整齐向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行胃底皱襞较粗而弯曲略呈网状胃窦粘膜皱襞主要与小弯平行有时亦可斜行胃粘膜皱是可塑的可以自行改变其形状胃粘膜下层的厚度粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以至服钡多少加压轻重等对粘膜皱臂的粗细和走向都有影响一般胃体部粘膜皱襞的宽度不超过在胃双重造影片上上述的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞的影像胃微皱襞是胃小沟及其勾划出的胃小区胃小区直径约圆形或类圆形的小隆起呈网眼状在胃窦易于见到胃小沟充钡后表现为很细的线状宽度小于粗细深浅均匀胃的蠕动由胃体上部开始有节律地向幽门方向推进同时波形逐渐加深一般同时可见个蠕动波胃窦没有蠕动波是整体向心性收缩使胃窦呈一细管状将钡剂排入十二指肠片刻后胃窦又整体舒张恢复原来状态但不是每次胃窦收缩都有钡剂排入十二指肠胃的排空受胃张力蠕动幽门功能和精神状态等影向一般于服钡后小时排空四十二指肠十二指肠全程呈形将胰头部包绕其中在描述时将十二指肠全程称为十二指肠曲有人称之为弯或袢一般分为球部降部和升部球部呈锥形两缘对称尖部指向右上后方底部平整球底两侧称为隐窝或穹窿幽门开口于底部中央约在第腰椎水平处急转向下成为降部在球部与降部之间还有一小段称为球后部其长短差别较大降部位于第腰椎的右缘在第腰椎高度转向左上成为升部升部在第腰椎水平急转向下续为空肠球部轮廓光滑整齐粘膜皱襞为纵行彼此平行的条纹降部以下则与空肠相似多呈羽毛状球部的运动为整体性收缩可一次将钡排入降部降升部的蠕动多呈波浪状向前推进十二指肠正常时可有逆蠕动低张造影时十二指肠管径可增宽一倍羽毛状皱襞消失代之以横行排列的环状皱襞或呈龟背状花纹降部内缘可较平直或略凸有者可在内缘中段交界有一肩样突起称为岬部为乳头所在处其下的一段较平直平直段内可见纵行皱襞十二指肠乳头易于显示位于降部中段的内缘附近呈圆形或椭圆形透明区一般直径不超过五空肠与回肠空肠与回肠之间没有明确的分界但上段空肠与下段回肠的表现大不相同空肠大部分位于左上中腹富于环状皱襞且蠕动活跃常显示为羽毛状影像如肠内钡剂少则表现为雪花状回肠肠腔略小皱襞少而浅蠕动不活跃常显示为充盈像轮廓光滑肠管充钡较少收缩或加压时可以显示其皱襞影像呈纵行或斜行末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接回盲瓣的上下缘呈唇状突起可在充钡的盲肠中形成透明影蜿蜒盘曲的肠管称为肠曲或肠袢小肠的蠕动是推进性运动空肠蠕动迅速有力回肠慢而弱有时可见分节运动服钡后小时钡先端可达盲肠小时肠排空六大肠大肠绕行于腹四周横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大其余各段大肠较固定直肠居骶骨之前其后部与骶骨前部紧密相邻直肠壶腹为大肠中最宽的部分其次为盲肠盲肠以下的肠管则逐渐变小大肠的长度和宽度随肠管的充盈状态及张力而不同位置还与患体位和呼吸状态有关结肠线表现的主要特征是充钡时可见多数大致对称的袋状凸出为结肠袋它们之间由半月襞形成不完全的间隔结肠袋的数目深浅大小因人因时而异横结肠以上较明显降结肠以下逐渐变浅至乙状结肠接近消失充盈过满或肠管收缩均可使结肠袋消失直结肠没有结肠袋但在壶腹的两侧和前壁可见浅切迹由半月形皱襞所造成大肠的粘膜皱襞表现为纵横斜三种方向交错结合的纹理盲肠与升横结肠的皱襞较密以斜行及横行为主降结肠以下皱襞渐稀且以纵行为主大肠的蠕动主要是总体蠕动右半结肠出现强烈的收缩成细条状将钡剂迅速推向远侧结肠的充盈和排空时间差异较大一般服钡后小时排空阑尾在钡餐或钡灌肠时可能显影呈长条状影位于盲肠内下方一般粗细均匀边缘光滑易于推动阑尾不显影充盈不均或其中有粪石而造成充盈缺损不一定是病理性的阑尾的排空时间与盲肠相同但有时可以延迟达小时在双重造影照片上有可能见到结肠的微皱襞又称无名沟或无名线这是一些纤细长短不等相距不足与肠垂直的线条影它们可以平行或成网状观察微皱襞的形态有助于结肠病变的早期诊断三基本病变线表现钡剂造影显示的是胃肠道内腔或内壁当胃肠道病变引起粘膜和管腔改变时可由造影检查显示胃肠道肿瘤溃疡炎症可以造成形态和功能的改变一轮廓的改变胃肠道壁上的病变可使其轮廓发生改变龛影龛影是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像来自胃肠道壁的局限性缺损见于胃肠道溃疡也是作为描述溃疡的钡剂造影表现切线位易于显示轴位投影则呈钡斑与胃肠道重迭胃肠道憩室则表现为肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像与龛影表现不同充盈缺损充盈缺损是充钡胃肠轮廓某局部向内突入未被钡剂充盈的影像来自胃肠道上局限性肿块多见于胃肠瘤也是肿瘤的直接征象也见于胃肠炎性肉芽肿和异物二粘膜与粘膜皱襞的改变粘膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重要意义粘膜破坏表现为粘膜皱襞影像消失代之以杂乱不规则的钡影大都由于恶性肿瘤侵蚀所致粘膜破坏与正常皱襞常有明确的分界造成粘膜皱襞中断的表现粘膜皱襞平坦表现为皱襞的条纹状影变得不明显严重时可完全消失造成这种表现的原因有二一是粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润其特点是形态较为固定而僵硬与正常粘膜有明显分界常出现在肿瘤破坏区的周围另一类是由于粘膜和粘膜下层的炎性水肿引起与正常粘膜皱襞无锐利的分界而逐渐移行常见于溃疡龛影的周围粘膜皱襞增宽和迂曲是由粘膜和粘膜下层的炎性浸润肿胀和结缔组织增生引起表现为透明条纹影的增宽也称为粘膜皱襞的肥厚和肥大常伴有皱襞的迂曲和紊乱多见于慢性胃炎粘膜下静脉曲张也常表现为皱襞的增宽和迂曲粘膜皱襞纠集表现为皱襞从四周向病变区集中呈放射状常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生瘢痕收缩而造成有时硬癌浸润型癌的收缩作用也能造成类似的改变但较僵硬而不均匀胃小区及胃沟异常胃小区及胃沟的异常在疾病的诊断中有较大价值中度和重度萎缩性胃炎胃小沟宽增宽密度增高胃小区增且大小不均炎性糜烂使胃小沟和胃小区破坏消失有小片不规则钡剂存在其中良性溃疡周围胃小区和胃小沟存在但大小粗细不均癌瘤局部胃小区和胃小沟完全破坏消失其周围可见极不规则的沟纹因胃小区和胃小沟完全破坏消失其周围可见极不规则的沟纹因胃小区和胃小沟并不是总能清晰显示判断时要慎重三腔大小的改变超正常范围的持久性管腔缩小为狭窄炎症性纤维组织增生所造成的狭窄范围较多广泛或具有分段性边缘较整齐癌瘤造成的狭窄范围多较局限边缘多不整齐且管壁僵硬局部常触及包块外在压迫引起的狭窄多在管腔一侧可见整齐的压迹或伴有移位先天性狭窄边缘多光滑而较局限肠粘连引起的狭窄形状较不规则肠管的移动主受限甚或互相聚拢痉挛造成的狭窄形状可以改变痉挛消除后即恢复正常超过正常限度的持久性管腔增大为扩张或扩大胃肠扩张多由于远侧有狭窄或由于紧张力降低常累及较长范围由梗阻引起的管腔扩大常有液体和气体的积聚并有蠕动增强例如幽门梗阻和肠梗阻由于紧张力降低引起的管腔扩大没有通过障碍也有液体和气体积聚但蠕动减弱发现管腔扩张伴蠕动增强时应注意显示狭窄的部位程度范围等以明确诊断四位置及可动性的改变病变的压迫和推移可改变胃肠道的位置推移常使某处比较拥挤而另外又比较空虚压迫常使胃或肠管出现弧形压迹多可拉及肿物粘连与牵拉除造成位置改变以外还常引起可动性受限先天性异常可以使胃肠道改变例如盲肠位过高或过低等胃肠道可动性受性主要见于粘性病变先天性固定不良或腹水肠管可动性加大五功能性改变胃肠道器质性病变常有功能性改变包括张力蠕动运动力和分泌功能等改变但功能性改变也可以单独存在张力的改变胃肠道有一定的张力维持管腔的正常大小犹如一个弹性口袋具有一定的松紧度一样张力由神经系统调节和平衡迷走神经兴奋使张力增高交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低张力高使管腔缩窄变小而张力低则使管腔扩大引起张力改变的原因可以是神经反射性的也可以由于局部剌激如溃疡所致痉挛是局部张力增高多为暂时性食管痉挛表现为轮呈波浪状明显时可呈螺旋状胃大小弯的痉表现为一个或多个深浅不等的凹陷其边缘光滑胃窦痉挛表现为胃窦狭窄但其形状可变胃壁柔软使用解痉药物可以消除幽门痉挛使幽门持久收缩钡通过幽门及胃排空延迟十二脂肠和回盲部痉挛使它们充盈不良一旦充盈迅即排空肠痉挛使肠管细小袋形增多肠壁出现多个凹陷切迹使肠壁呈波浪状蠕动的改变可为蠕动波的多少深浅运行速度和方向的改变蠕动增强表现为波增多加深和运行加快蠕动减弱表现为波减少变浅和运行缓慢与正常运行方向相的反的蠕动为逆蠕动可能出现在梗阻区的上方胃肠的麻痹可使蠕动消失肿瘤浸润使局部蠕动消失运动力的改变运动力为胃肠道输送食物的能力具体表现在钡剂到达和离开某部的时间例如服钡后小时胃尚未排空可认为胃运动力减低或称胃排空延迟服钡后少于小时即到达盲肠为小肠运动力增强或通过缓快超过小时为运动力减弱或通过缓慢超过小时而小肠尚未排空为运动力减低或排空延迟胃肠道内钡剂的排空同张力蠕动和括约肌功能等有密切的关系分泌功能的改变某些病变可以引起分泌功能的改变胃分泌增加造成空腹状态下胃液增多在站立位可见胃内液面为空腹潴留服钡时可见钡剂不能均匀地涂布在胃壁上而呈絮片状下降和不均匀分布小肠分泌增加使粘膜皱襞膜糊或使钡剂分散在分泌液中呈不定形的片状影大肠分泌增多时钡剂附着不良肠管的轮廓显示不清或在粘液中呈现线条状钡影四胃肠道病症线表现与诊断一食管静脉曲张食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症常见于肝硬化正常情况下食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉胃短静脉之间存在着吻合当门静脉血液受阻时来自消化器官及脾等的回心血液不能进入肝而被迫另找出路大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛经奇静脉进入上腔静脉于是形成食管和胃底静脉曲张线检查是发现食管静脉曲张的有效简便而安全的一种方法早期食管静脉曲张发生于食管下段表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲有时因皱臂显示不连续而如虚线状管壁边缘也稍不整齐典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽迂曲呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损管壁边缘呈锯齿状病变加重上述表现则更为明显食管张力降低管腔扩张蠕动减弱钡剂排空延迟病变也逐渐向上发展本病的食管壁柔软而伸缩自如是与食管癌的重要鉴别点二食管癌食管癌好发于岁的男性主要症状是进行性吞咽困难食管癌的病理形态分为三型浸润型管壁呈环状增厚管腔狭窄增生型肿瘤向腔内生长形成肿块溃疡型肿块形成一个局限性大溃疡深达肌层以上各个型可混合出现有人将食管癌分为四型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型食管癌的线表现可概括为以下几点粘膜皱臂消失中断破坏代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像管腔狭窄在典型浸润型癌肿瘤表现为环状狭窄狭窄范围一般局限为边缘较整齐与正常区分界清楚钡餐通过受阻其上方食管扩大管腔狭窄也见于各型食管癌的进展期范围常较大轮廓不规则不对称管壁僵硬腔内充盈缺损癌瘤向腔内突出造成形状不规则大小不等的充盈缺损是增生型癌的主要表现不规则的龛影见于溃疡型癌可见一个较大轮廓不规则的长形龛影其长径与食管的纵轴一致周围不规则的充盈缺损向食管壁内或管外生长的肿瘤可形成纵隔内肿块影早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下层范围局限症状轻微必须进行细致的检查才能作出诊断其线表现为病变区粘膜皱襞增粗迂曲紊乱毛糙和中断在紊乱毛糙的粘膜面上出现一些的小龛影出现局限性小充盈缺损直径约最大不超过食管壁一小段柔软度和舒张度减低此外可出现病变区钡剂通过减慢和痉挛表现正确的检查方法是诊断早期食管癌的重要环节应拍摄良好的食管双重造影像清晰显示粘膜的细微结构才能早期发现不同部位的食管癌有其特殊的表现食管上端癌使气管后软组织影增宽喉向前推移钡易返流入气管食管下端癌常为胃贲门癌向上发展所致有时可在胃贲门部和胃泡内见到软组织块影或贲门附近的侵犯在某些有吞咽困难而难而食管检查阴性的患者尤应注意贲门和胃底的情况食管癌的并发症可产生相应的线表现食管癌穿孔形成瘘管可见造影剂逸出食管轮廓之外癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿使纵隔影增宽有的可见液面其中有钡剂进入并发食管气管瘘则钡剂经瘘管进入相应的支气管使之显影大多为左下叶食管癌有胸内淋巴结转移发展够大时可造成肺门增大呈结节状使上纵隔增宽明显增大的淋巴结可使食管发生移位线检查对判断肿瘤能否切除及预后有较大价值而检查对食管癌的分期可切除性及预后的判断更为精确三胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡是常见疾病好发于岁十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层常深达肌层其直径多为深为溃疡口部周围呈炎变水肿慢性溃疡如深达浆膜层时称穿透性溃疡如浆膜层被穿破且穿入游离腹腔者为急性穿孔后壁溃疡易致慢性穿孔与网膜胰等粘连甚至穿入其中溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者称为胼胝性溃疡溃疡愈合后常有不同程度的瘢痕形成严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄溃疡常单发少数为多发胃和十二指肠同时发生溃疡称为胃合性溃疡本病的临床表现主要是上腹部疼痛具有反复性周期性和节律性的特点严重者可继发大出血和幽门梗阻胃溃疡可恶性变胃溃疡胃溃疡的直接征象是龛影多见于小弯切线位呈乳头状锥状或其他形状边缘光滑整齐密度均匀底部平整或稍不平龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带这种粘膜水肿带是良性溃疡的特征依其范围而有不同的表现粘膜线为龛影口部一条宽的光滑整齐的透明线项圈征龛影口部的透明带宽如一个圈狭颈征龛影口部明显狭小使龛影犹如具有一个狭长的颈慢性溃疡周围的瘢痕收缩造成粘膜皱襞均匀纠集这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄是良性溃疡又一特征胃溃疡引起的功能性改变包括痉挛性改变表现为胃壁上的凹陷又称切迹小弯龛影在大弯的相对处出现深的痉挛切迹犹如一个手指指向龛影胃窦痉挛或幽门痉挛也很常见分泌增加使钡剂不易附着于胃壁液体多时在胃内形成液面胃蠕动增强或减弱张力增高或减低排空加速或减慢此外龛影处常有不同程度的压痛溃疡好转或愈合时功能性改变也常随之减轻或消失胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄小弯溃疡可使小弯缩短致幽门与贲门靠近也可以使胃体呈环状狭窄而形成葫芦胃幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻胃溃疡还有一些特殊表现穿透性溃疡龛影深而大深度和大小均超过龛影周围常有范围较大的水肿带穿孔性溃疡龛影甚大如囊袋状其中常出现液面和分层象即气液钡三层或气钡两层现象但这种表现并非穿孔性溃疡所特有胼胝性溃疡龛影较大达深度一般不超过龛影口部有一圈较宽的透明带其边界清楚而整齐常伴有粘膜皱襞纠集这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别胃溃疡愈合的线表现为龛影变浅变小周围水肿减轻或消失较大溃疡愈合后可遗留一些瘢痕使局部胃壁平坦而蠕动呆滞该处皱襞可平坦或纠集但无龛影较小溃疡愈合后可不留痕迹慢性胃溃发生恶变且发展到一定阶段可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性表现龛影周围出现小结节状充盈缺损犹如指压迹周围粘膜皱襞呈杵状增粗或中断龛影变为不规则或边缘出现尖角征治疗过程中龛影增大胃溃疡恶变发展到后期与溃疡型癌的表现一样统称为恶性溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡绝大部分发生在球部占以上球部腔小壁薄溃疡易造成球部变形线检查易于发现球部溃疡常较胃溃疡小直径多为大都在后壁或前壁因此多显示为轴位象表现为类圆形或米粒状密度增高影其边缘大都光滑整齐周围常有一圈透明带或有放射状粘膜皱襞纠集可以是单个或多个龛影通常使用加压法或双重造影法才能显示许多球部溃疡不易显出龛影但如有恒久的球部变形也能作出溃疡的诊断球部变形主要是由于瘢痕收缩粘膜水肿和痉挛所致可以是山字形三叶形葫芦形等有时在变形的球部仍可显示龛影球部溃疡愈合后龛影消失变形可继续存在此外球部溃疡还可出现一些其他征象激惹征表现为钡剂到达球部后易停留迅速排出幽门痉挛开放延迟胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变等也常伴有胃炎的一些表现如胃粘膜皱襞的粗乱迂曲等球部有固定压痛四胃癌胃癌是胃肠道最常见的肿瘤好发于岁可发生在胃的任何部位但以胃窦小弯和贲门区常见按胃癌的大体形态常将胃癌分为三型蕈伞型息肉型肿块型增生型癌瘤向胃腔内生长表面大多高低不平如菜花样常有糜烂与周围壁有明确的分界浸润型硬癌癌瘤沿胃壁浸润生长常侵犯胃壁各层使胃壁增厚僵硬弹性消失粘膜表面平坦而粗糙与正常区分界不清病变可只侵犯胃的一部但也可侵及胃的全部形成革袋状胃溃疡型癌瘤常深达肌层形成大而浅的盘状溃疡其边缘有一圈堤状隆起称环堤溃疡型癌又称恶性溃疡临床表现主要是上腹疼痛不易缓解吐咖啡渣样血液或有柏油便可以摸到肿块或发生梗阻症状胃癌线表现线表现与大体形态有关但不能截然划分常见下列表现充盈缺损形状不规则多见于蕈伞型癌胃腔狭窄胃壁僵硬主要由浸润型癌引起也可见蕈伞型癌龛影见于溃疡型癌龛影形状不规则多呈半月形外缘平直内缘不整齐而有多个尖角龛影位于胃轮廓之内龛影周围绕以宽窄不等的透明带即环堤轮廓不规则而锐利其中常见结节状或指压迹状充盈缺损以上表现被称为半月综合征粘膜皱襞破坏消失或中断粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大僵直或如杵状和结节状形态固定不变癌瘤区蠕动消失不同部位胃癌的线表现又有些特殊性不再赘述早期胃癌当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌定义和分型早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下层而不论其大小或有无转移早期胃癌依肉眼形态分为三个基本型尚有混合型见表表早期胃癌分型胃双重造可显示粘膜面的细微结构而对早期胃癌诊断具重要价值隆起型型肿瘤呈类圆形突向胃腔高度超过边界清楚表面型型肿瘤表浅平坦沿粘膜及粘膜下层生长形状不规则边界清楚少数病例境界不清其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出此型需在良好的双重造影及加压象上才能显示可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影有轻微的凹陷和僵直多数病区界限清楚凹陷型型肿瘤形成明显凹陷超过形状不规则双重造影及加压法可显示形态不整边界明显的龛影其周边的粘膜皱襞可出现截断杵或融合等但有时难与溃疡的龛影鉴别早期胃癌的诊断要综合线胃镜活检等材料才能诊断胃癌的鉴别诊断胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断应从龛影的形状龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析才能得到较正确的结论现将主要鉴别点列表表胃良性溃疡与恶性溃疡的线鉴别诊断良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形边缘光滑整齐不规则扁平有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于轮廓之内龛影周围和口部粘膜水肿的表现如粘膜线项圈征狭颈征等粘膜皱襞向龛影集中直达龛口指压迹样充盈缺损有不规则环提皱襞中断破坏附近胃壁柔软有蠕动波僵硬峭直蠕动消失胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断胃窦炎或胃窦慢性溃疡可以引起胃窦痉挛变形和狭窄因溃疡较小而可以查不出龛影需与胃窦癌鉴别鉴别的着重点是观察粘膜皱襞是否完整和胃壁是否柔韧等见表表胃窦癌与胃窦炎的线鉴别诊断胃窦癌胃窦炎粘膜皱襞破坏消失存在常肥大迂曲粗乱轮廓不齐陡峭较整齐或如波浪形胃壁柔韧度僵硬不变柔软可变化蠕动消失存在病变区与正常区的分界截然清楚无明确分界肿块大多有没有五肠结核肠结核多继发于肺结核肠结核好发于青状年常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在临床上常为慢性起病长期低热有腹痛腹泻消瘦乏力等肠结核好发于回盲部其次为空回肠病理上常将肠结核分为溃疡型和增殖型但实际上不能截然区分溃疡型肠结核首先是肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵形成干酪样病灶随后溃破而成为溃疡病变可沿肠壁扩散或向深部发展易侵及浆膜导致粘连或瘘管形成溃疡修复时可产生瘢痕组织甚至造成肠狭窄增殖型肠结核首先侵犯盲肠再蔓延到升结肠和末段回肠干酪样病变很少而以大量肉芽组织增生为其特点肠壁增厚肠腔狭窄局部可形成肿块肠粘膜上可以有溃疡但不严重如有腹膜和肠系膜受累可造成腹炎肠粘连和腹水本病常首先口服钡餐检查配合钡剂灌肠以全面了解肠道的形态与功能溃疡型肠结核的主要线表现为患病肠管的痉挛收缩粘膜皱臂紊乱钡剂到达病变区时如回盲肠结核不能在该区正常停留而迅即被驱向远侧肠管因此常见到末段回肠盲肠和升结肠的一部分充盈不良或只有少量钡剂充盈呈细线状或者完全没有钡剂充盈而其上下肠管则充盈如常这种征象称之为跳跃征是溃疡型肠结核较为典型的表现钡剂灌肠检查可发现回盲部并没有器质性狭窄钡剂可以使肠管扩展而充盈但粘膜皱襞紊乱或破坏或见到小点状或小刺状的龛影肠道运动常加快增殖型肠结核主要表现为肠和升结肠的狭窄缩短和僵直粘膜皱襞紊乱消失常见多数小息肉样充盈缺损代表肠壁的肉芽组织增生回盲瓣常受侵犯表现为增生肥厚使盲肠内侧壁凹陷变形末段回肠扩大以及小肠排空延迟如末段回肠受累也可造成短段的狭窄与僵直以及皱襞的紊乱和息肉样改变钡剂灌肠时上述改变恒久不变六结肠息肉结肠息肉多数为腺瘤和炎性息肉少数为错构瘤腺瘤性息肉好发生于直肠乙状结肠为癌前期病变临床粘以反复性血便为主或有粘液便腹痛等钡灌肠是诊断息肉的重要方法尤以双重造影重要结肠充钡时息肉表现为圆形充盈缺损常光滑整齐稍可活动往往需要在加压时才能显出如息肉带蒂蒂显示为带状透明影且可见息肉有一定的可动性但与蒂始终相连排钡后息肉表面与肠粘膜上有钡剂残存息肉显示为圆形影双重造影上息肉常显示更为清楚在透明的气影中显示为边界锐利的肿块影常有一圈钡影环绕如表面有糜烂或溃疡可显示为不规则影像检查前准备肠道非常重要否则肠内粪便将造成干扰或导致误诊下列情况应考虑息肉有恶变的可能息肉表面毛糙不规则呈分叶状或菜花状息肉较大且基底较宽大于有恶性变可能息肉处肠壁内陷和僵直息肉迅速增大年内增大一倍多发息肉广泛累及全部结肠甚至小肠称为息肉病有明显的家族遗传性恶变机会也多大多在儿童和青年期发病钡灌肠可见肠腔内有很多弥漫分布的小充盈缺损粘膜皱襞明显紊乱变形肠管轮廓很不整齐肠腔并无明显狭窄七结肠癌结肠癌好发生在直肠乙状结肠可分为三型增生型肿瘤向腔内生长呈菜花状表面可有浅溃疡肿瘤基底宽肠壁增厚浸润型癌瘤主要沿肠壁浸润使肠壁增厚病变常绕肠壁呈环形生长使肠腔形成环形狭窄溃疡型肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡临床表现为腹部肿块便血和腹泻或有顽固性便秘也可有脓血便或粘液样便直肠癌主要表现为便血粪便变细和里急后重感钡灌肠表现如下肠腔内出现充盈缺损轮廓不规则粘膜皱襞破坏消失病变多发生在肠壁的一侧该处肠壁僵硬平直结肠袋消失如肿瘤较大可使钡剂通过困难病变区可摸到肿块肠管狭窄常只累及一小段肠管狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁形成环状狭窄轮廓可以光滑整齐或不规则肠壁僵硬粘膜破坏消失病变界限清楚此型肿瘤易造成梗阻甚至钡剂止于肿瘤下界完全不能通过狭窄区可摸到肿块较大的龛影形状多不规则边缘多不整齐具有一些尖角龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄肠壁僵硬结肠袋消失粘膜破坏第二节诊断胃肠道疾病的影像诊断中主要用于肿瘤诊断但其目的不在于查出肿瘤而是了解肿瘤向外侵犯的有无与程度同周围脏器及组织间关系有无淋巴结转移和远隔脏器的转移等这有助于肿瘤的分期为制定治疗方案和估计预后提供重要依据也用于恶性肿瘤手术后放射治疗或药物的随诊观察因此检查多在胃肠道造影检查发现病变后进行一般认为淋巴结径线大于时为增大在恶性肿瘤患者多为转称所致恶性肿瘤的淋巴转移可有假阴性及假阳性需结合其他检查资料综合分析第三章肝胆胰本课重点检查方法肝胆胰的正常影像表现肝胆胰的基本病变影像表现肝胆胰常见疾病的影像表现难点肝脓肿肝囊肿肝包虫肝血管瘤等良性病变的影像表现肝硬化肝癌的影像表现胆囊炎胆结石的影像表现胰腺炎及胰腺肿瘤的影像表现检查安全简便可靠价格适中临床上常作为首选的检查方法对胆系疾病如胆结石胆囊炎的诊断价值尤为突出检查以其优良的分辨力恒定的断层和清晰的系列图像常作为疾病的基本检查和进一步检查的方法尤其对肝和胰疾病有进一步确诊的作用胃十二指肠钡餐造影只能间接判断胰大小和形状的改变其诊断价值有限胆囊胆管造影对判断胆囊胆管病变有一定价值多用于诊断不明的病例胰管造影需经内镜施行主要是示胰管和或胆管的狭窄阻塞和扩张其适应证有一定限度目前认为对肝病变的鉴别有较大价值用于和诊断有困难的病例但它不能代替第一节肝肝影像学检查的目的主要在于确定肝内占位性病变台肝肿瘤肝脓肿和囊肿的有无大小位置与性质鉴别右上腹肿块的来源了解肝的结构和其他病变如门静脉高压的原因及其侧支循环形成的情况普通线检查价值有限和可以在无损伤的情况下查知肝内的结构并显示病变已成为首选检查方法肝动脉造影对诊断肝占位性病变和血管病变有较大价值常在和不能确诊的情况下或在介入治疗前施行一线诊断一线检查方法与正常表现肝区平片和透视只能大致了解肝的大小轮廓和密度并显示钙斑诊断价值有限选择动脉造影对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值原发性或转移性肝癌及肝血管瘤主要由肝动脉供血肝动脉造影可显示肿瘤的血管结构从而作出定位和定性诊断通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法将导管插入腹腔动脉快速射造影剂并作系列摄影称为选择性腹腔动脉造影常用泛影葡胺右观察肝的动脉期毛细血管期和实质期由于脾动脉同时显影故可观察脾的情况而且还可使脾门静脉显影称为间接性脾门静脉造影如将导管送入肝动脉虽用较少的造影剂肝血管显影也好且避免其他管干扰称为超选择性肝动脉造影肝动脉造影能显示肝内动脉分支正常动脉边缘整齐走行自然并有一定规律管径由粗变细毛细血管期显示多数细小毛细小血管实质期使肝密度普遍均匀增高二肝疾病线表现与诊断仅叙述肝肿瘤肝脓肿肝肿瘤肝良性肿瘤种类很多如如血管瘤错构瘤等肿瘤多较小且有包膜不引起临床症状常因其他原因作肝检查时偶然发现肿瘤较大或出血可造成肝区胀痛平片可能发现肝轮廓的改变如膈隆凸和升高原发性肝癌常见多在慢性肝炎和肝硬化的基础上发生分为巨块型结节型及弥漫型多见于岁以上的人早期无症状或只有肝区疼痛腹胀不适等待出现肿块时病情常已进入中晚期及时发现肝癌是提高疗效的主要途径如果化验检查甲胎球蛋白测定阳性应进行影像学检查确诊选择性肝动脉影是诊断肝癌的有效方法它能查出直径小至的肝癌并确定其范围与数目供血是否丰富还可了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移肝癌的动脉造影可有以下表现显示肿瘤血管表现为肿瘤区内大小不均形状不规则的血管影或呈湖样充盈其供血动脉增粗动脉拉直和移位动脉边缘不规则且僵硬系因肿瘤包绕所致毛细血管期可见肿瘤染色呈高密度的结节影肝实质期显示为充盈缺损区有时可形成动静脉瘘使相邻的门静脉分支早期显影肝动脉造影显示肝内一团巨块状肿瘤血管大小不均形态不规则其中心呈湖样充盈供血动脉增粗迂曲如门静脉分支显影好能显示分支受压移位或拉直现象有时可见分支粗细不均边缘不规则甚至中断如肝外门静脉边缘不规则甚至现现充盈缺损和中断现象提示肝癌侵犯转移或瘤栓形成海绵状血管瘤常见多无症状常在体检时发现动脉造影表现为早期显示血湖相当于病理解剖上的血窦这种血湖的典型表现呈爆玉米花状或结节状边界清楚而毛糙常呈丛状或半弧状分布其显影时间可持续数十秒之久原发性肝癌应与肝血管瘤鉴别其主要区别是血管瘤显影早而排空迟显影持续时间明显长于肝癌血管瘤显影的典型表现呈爆玉米花状的血湖肝癌的肿瘤血管呈形态不规则粗细不均僵直包绕并常有小的动静脉瘘肝癌的动脉常有受侵僵直表现供血动脉扩大而血管瘤没有肝转移性肿瘤肝转移性肿瘤较常见在多血管转移瘤如绒毛膜上皮癌肾癌表现为多数染色结节常呈环形而在少血管性转移瘤如肺癌胰腺癌动脉期表现不明显肝实质显示为多个充盈缺损区肝脓肿可以是阿米巴性或细菌性以前者较多见脓肿可单发或多发多见于肝右叶病变发展可穿破膈而波及胸膜和肺引起胸膜炎和肺脓肿临床上主要表现为寒战高热或弛张热右季肋部钝痛肝增大并有明显压痛肝脓肿的线检查主要为透视和平片可见膈升高运动减弱有时可造成局限性隆突与脓肿的部位相应肝向下增大可致十二指肠和结肠肝曲向下移位由于脓肿的影响可有轻微胸膜反应使肋膈角变钝或有少量胸腔积液右肺下部可出现一些反应性炎症或盘状肺不张如伴有产气杆菌感染脓腔内可出现气体并形成液面采取正侧位或侧卧位水平投照可确定脓肿的位置和大小脓腔穿刺后注入气体可以看到同样的表现肝脓肿向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片实变影其边界多较清楚动脉造影可见血管压迫和移位在实质期可显示低密度区边较清楚其四周有环状染色为肉芽组织所致二与诊断肝的检查安全可靠有广泛的适应证主要的适应证是肝占位病变凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤都是检查的适应证能确定病变的部位范围大小和性质还能了解肿瘤有无转移门静脉或腔静脉有无瘤栓等对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好还能对上腹部情况包括胆囊脾腹膜后腔有无腹水等作全面了解与是肝检查的首选检查法对病变的典型表现可以确诊对一些不典型病例两者应配合使用互相补充和印证可使病变的诊断更为正确一检查方法检查前小时禁食扫描前分钟口服泛影葡胺其目的是使胃和肠管显影避免将胃或肠管误认为异常取仰卧位层厚自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描先作平扫多需作增强扫描以便更好地明确病变病变性质并了解血管的情况二正常表现上肝呈密度均匀的实质性软组织影值为高于脾胰肾等脏器肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影增强扫描后则明显增强显示为高密度影下腔静脉平扫时为圆形低密度影增强后呈高密度肝内动脉分支和正常胆管分支细小通常平扫和增强都不能见到正常肝轮廓光滑其形状及胸部结构依断面位置而不同肝门区常有较多脂肪组织呈不规则形或类似多角形低密度影其中有肝动脉门静脉和胆管进出门静脉较大而居后肝动脉位于其前内胆管主要是肝总管位于其前外方增强后门静脉较易识别呈圆形高密度影位于下腔静脉之前上易于区分肝的各叶即左呈方叶右叶和尾叶左叶和方叶以圆韧带裂又称纵裂为界方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界横行的静脉韧带裂更明显将左叶与尾叶分开尾叶与右叶相连突向内侧位于下腔静脉的前方易于识别用于上腹部实质脏器并非首选方法与相比其主要缺点是成像时间长需数分钟和空间分辨力低心和腹主动脉的搏动呼吸运动和肠蠕动都造成明显的伪影妨碍诊断然而也有其优点即可以通过成像参数的改变来了解病变的信号特点从而对病变做出鉴别诊断还可以三维成像以及不用造影剂即可了解大血管的情况随着功能和成像方法的开发和改善例如心电门控呼吸门控梯度回波快速成象技术等对腹部脏器尤其是肝脏疾病的诊断价值逐渐被认可对于肝内占位病变如和定性或判断有困难时可使用三检查方法常规使用自旋回波成像技术和作横断面和冠状面成像必要时可加用梯度回波快速成像冠状面和或矢状面成像用于确定病变的位置及其与邻近器官的关系静脉注射造影剂作增强成像在有条件的情况下可辅以心电门控呼吸门控等技术以减少伪影四正常表现在横断面图像上肝的解剖形态与图像相似正常肝的结构均匀其信号强度中等在自旋回波图像上略低于脾而高于背部肌肉对肝左叶和肝右叶的近膈部分显示比为优因为在该处常由于胃内气体膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影肝外与肝内血管主要是静脉呈低信号显示良好明显优于平扫腹内脂肪组织显示为甚高信号气体显示为极低信号五肝疾病表现与诊断原发性肝癌平扫绝大多数是低密度病灶少数可以是低密度等密度与高密度混合的病灶肿瘤可以是单个或多个结节也可呈巨块状较大肿瘤因出血坏死和囊变而致密度不均匀中心部常出现更低密度区其边缘部呈结节状肿瘤边界多不清少数边界清楚并有包膜增强扫描肝癌区略有增强或不增强而正常肝增强因而使肿瘤境界更为清楚癌变区可出现密度稍高的结节或隔但其增强程度多不如正常肝动态扫描时即快速静脉注射造影剂并于开始注射后秒内即行扫描由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期故肝癌结节可成为高密度甚或显出高密度的异常肿瘤血管但肝癌增强的时间较短暂分钟内即恢复为原来的低密度状态除了上述密度改变外还可能看到另外一些改变包括癌瘤处体积增大轮廓隆凸肿瘤压迫肝门和或肝裂使之变形和移位门静脉内瘤栓表现为门静脉增粗密度不均增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强邻近器官如胃胰肾的受压移位附近或远处淋巴结增大转移腹水或其他脏器转移肝癌常在肝硬化的基础上发生因此常可见到肝硬化的表现原发性肝癌在上肝癌的信号强度低于肝境界常不清楚有时难以认出在上癌瘤较易识别其信号高于正常肝常不均匀癌瘤中心常有不规则更低信号区肿瘤边缘有时有一低信号的包膜注射造影剂后肝癌信号明显增强可低于或高于正常肝的信号境界更为清楚其中低信号区出血坏死瘢痕则无强化若有门静脉内瘤栓可于低信号的门静脉中出现高信号块影海绵状血管瘤平扫表现为类圆形低密度区境界较清楚密度较均匀较大的血管瘤其中心部分呈更低密度区平扫所见难于肝癌鉴别增强扫描尤其是动态扫描是鉴别诊断的必要手段而以且注射和扫描技术起决定性作用以泛影葡胺于秒内注入静脉注射完毕立即对病区层面进行扫描然后在分后再对病区层面扫描必要时最后一次扫描可延迟到注射后分在注射造影剂秒内的扫描片上血管瘤边缘出现结节状高密度的增强灶代表瘤中的血窦其密度与主动脉的密度相近明显高于正常肝在其后的扫描片上可见增强的范围逐渐向中心扩展而增强灶的密度则逐渐减低最后整个血管瘤被造影剂填满即整个血管瘤与肝的密度相等这个过程约为几分钟到分钟造影剂在血管瘤内持续时间长是与肝癌鉴别的重要征象较大的血管瘤其中心可始终保持低密度血管瘤在上表现为均匀低信号区较大的血管瘤则在其中心结构不均匀且信号更低乃由于其中的血管和纤维化所致上述表现与肝癌难以鉴别对鉴别诊断很重要血管瘤的信号很高而其他实体性肿瘤只稍高最近文献报道对肝癌和血管瘤鉴别诊断的准确性优于和病例可作出鉴别注射行增强检查也有助于血管瘤的鉴别血管瘤的信号强度比肝癌增高更快更强且停留时间更长肝脓肿显示为境界清楚的圆形低密度区值轮廓多整齐脓肿壁表现为一圈晕其密度高于脓腔而低于正常肝增强扫描脓腔不强化脓肿壁呈环形增强轮廓光滑整齐厚度均匀若腔内有气体和或液面则可确诊肝脓肿在上呈液体病变的信号特征即长的和上呈圆形境界清楚的低信号区其周围有一圈低信号晕围绕注射后这一圈晕呈高信号环肝囊肿典型表现为单发或多发边界锐利光滑的圆形低密度区值与水接近增强扫描囊肿不增强肝囊肿的特点是和时间极长在上其信号极低低于血管瘤和肿瘤的信号在上则其信号强度高于血管瘤和肿瘤注射后肝囊肿信号不增强有时在上囊肿和血管瘤的信号强度相似难以区别则应利用加以区别此时囊肿的信号强度明显低于血管瘤的信号肝硬化有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况平扫表现为肝密度普遍减低值接近或低于脾早期肝增大晚期肝缩小肝轮廓凹凸不平呈结节状肝各叶大小比例失常常是尾叶与左叶较大而右叶较小肝门和肝裂增宽脾增大是诊断肝硬化的重要根据其外缘前后径超过个单元一个肋骨或肋间隙称为一个肋单元病情进展者或伴有腹水表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区有些硬化患者没有变化第二节胆一线诊断一线检查方法分普通和造影检查普通检查右上腹平片或可显示含钙结石胆囊壁钙化钙胆汁胆汁中含有高浓度碳酸钙胆汁成乳状和胆道积气等有时胆囊扩大在周围肠充气衬托下可以显示胆囊轮廓平片诊断价值有限造影检查口服法胆囊造影口服法胆囊造影主要用于观察胆囊的形态和功能口服胆囊造影剂后造影剂被小肠吸收进入血液然后经肝随胆汁排入胆管到胆囊此时造影剂的浓度不够高不足以使胆管或囊显影必须经过胆囊浓缩后胆汁在胆囊内被浓缩倍才能使胆囊显影因此口服法胆囊造影是测知胆囊浓缩功能的方法也是利用本法诊断胆囊疾病特别是胆囊炎的理论根据常用的造影剂是碘番酸造影的具体步骤如下造影前一天晚时服造影剂之后致第二天摄影前禁食服造影剂后小时摄胆囊造影片如胆囊显影良好即服脂肪餐鸡蛋个分钟后再摄一片观察胆囊收缩功能有些病变如小的结石在胆囊收缩后的照片上显示更为清楚正常分钟后胆囊约收缩为原来的大小的一半本法受胃肠道吸收功能影响较大幽门梗阻严重腹泻或呕吐患者均可使造影失败明显的黄疸患者胆囊多不显影静脉法胆系造影静脉法胆系造影是静脉注射胆影葡胺使胆管和胆囊显影本法能在小时内使胆管胆囊显影口服法胆囊不显影的患者静脉法可能显影但血胆红质较高患者仍可能不显影口服法胆囊造影与静脉法胆系造影各有特长临床上常相互配合由于的广泛应用胆囊造影已退居次要地位术后经引流管形管造影手术后经形管作胆管造影对观察胆管内残留结石或其他疾病以及了解胆管与十二指肠的通畅情况有较大帮助造影应在透视监视下进行有明显感染时不宜施行内镜逆行性胰胆管造影内镜逆行性胰胆管造影是将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段经过乳头插入导管注入造影剂以显示胆管或胰管的方法此方法除用于胰腺疾病的诊断外对诊断胆管病变如结石肿瘤也有很大价值特别是当静脉法胆系造影尚难肯定诊断而胆管又无明显阻塞进本法更为必要检查应在透视监视下进行以保证安全并使摄影满意经皮肝穿剌胆管造影以皮肝穿剌胆管造影主要用于鉴别阻塞性黄疸的原因并确定阻塞部位通常于或确定有胆管阻塞后才施行本检查多使用细穿刺针在透视监视下进行细针穿刺使并发症如出血和胆汁性腹膜炎大为减少但仍应严格掌握适应证在本法的基础上发展了胆管引流术可降低胆管内压力对减轻黄疸有良好的作用二正常线表现正常胆囊在线造影片上位于右第肋附近长宽胆囊形状可为圆形卵圆形或长形位置可高达第后肋或低达髂嵴显影良好的胆囊密度均匀边缘整齐在立位摄影时可以出现浓淡不等的分层现象不是病理变化胆囊可分底部体部漏斗部与颈部四部胆囊管长约宽与胆囊颈部相连具有多数螺旋状瓣膜或皱襞因此呈螺旋状弯曲小管向肝门走行与肝总管汇合而成胆总管胆内胆管呈树状分布纤细整齐逐级汇合成左右肝管再汇合成肝总管肝总管约长胆总管是肝总管的延续宽长胆总管走行于十二指肠球与胰腺的后方先向内下再向外下走行同胰管汇合汇合处称壶腹斜行进入十二指肠降部胆总管和胰管也可不汇合而分别开口于十二指肠胆管结石在胆管造影时显示为单个或多个小圆形充盈缺损胆管常扩大犹如豆粒在豆荚中一样也常伴有胆管的狭窄或梗阻胆总管下端或壶腹结石易引起梗阻梗阻处常出现杯口状充盈缺损其上方胆管扩大泥沙样结石造影难于显示胆囊炎胆囊炎可单独存在或与胆石并存急性胆囊炎一般不需作线检查对于小典型者线摄影可能有助于同其他急腹症作鉴别急性胆囊炎可引起附近肠管肠郁张有时可将增大的胆囊衬托出来慢性胆囊炎的病理变化主要是粘膜破坏囊壁增厚并有纤维化以致胆囊浓缩和收缩功能受损平片偶见胆囊壁钙化线诊断一般需造影检查确定口服法胆囊造影可见胆囊不显影正常人也可因其他原因而不显影胆囊显影浅淡延迟胆囊缩小或增大是诊断慢性胆囊炎较为可靠的征象胆囊收缩功能不良对诊断价值有限静脉法胆系造影如胆管显影良好而胆囊不显影或胆囊显影延迟密度浅淡而轮廓模糊可诊断有胆囊疾病存在口服法胆囊造影根据胆囊不显影而作胆囊炎的诊断时必须排除引起胆囊不显影的其他因素包括造影剂剂量不足过分肥胖或体重超过服造影剂后呕吐腹泻幽门梗阻造影剂崩解不良或停留于食管或十二指肠憩室内肝功能明显受损小肠吸收不良妊娠期或哺乳期的妇女胆管与肠管间有异常通道或括约肌松弛使含碘胆汁不进入胆囊严重的糖尿病胆囊位置异常胆囊先天性缺如照片太小未能将胆囊包括在内胆囊已切除等二与诊断有肋于胆道疾病的诊断尤其对梗性黄疸的诊断和鉴别诊断当难以确定诊断时可作检查常同时进行肝胆胰的扫描一检查方法患者应在检查前禁食以使胆囊处于充盈状态平扫足以显示胆囊和含钙胆石增强扫描有如下效果更好显示血管借此可区分胆管与血管胆囊壁得以增强显示更好肝增强可更好地显示扩大的胆管更好地显示肝和或胰的病变静脉注射胆影葡胺或口服碘番酸后作扫描胆襄胆道造影可使胆囊和胆管显影为高密度而更易识别有利于显示阴性结石和胆囊息肉等二正常表现胆囊通常位于右叶和方叶之间在肝门和稍下方的层面上正常胆囊为低密度卵圆形影像约胆汁密度均匀值略高于水但有时或达胆囊壁厚度为均匀一致胆总管约在的人显示其直径多在以下正常肝内胆管和左右肝管不显示胆囊含钙结石即使含钙较少也可由显示表现为单个或成堆的高密度影常呈环状或多层状其位置可随患者体位而改变少数结石与胆汁呈等密度需作胆囊造影才能显示表现为低密度影显示胆囊病变优于平片而不如急性胆囊炎的主要征象是胆囊壁增厚常超过厚薄不均胆囊常增大胆汁密度可增高超过慢性胆囊炎除见胆囊壁增厚外有时可见壁的钙化胆囊可以萎缩变小肝内胆管扩张表现为肝内树枝状低密度影其横断面表现为多个小圆形低密度区造影增强后肝实质和血强化胆管显示更加清楚胆总管大于可认为肯定扩张根据胆管扩张的范围可推测梗阻的部位例如肝内胆管扩张而胆总管和胆囊不扩张则梗阻部位应在胆囊管的上方总的说来对胆道病变的诊断价值不如和胆囊在上呈低于肝的信号强度在上其信号强度高于肝肝内外胆管在上大多不显示在上显示为高信号胆石质子密度低信号弱通常难以识别有时在上可在高信号的胆汁显示为低信号胆囊壁增厚在上显示较好有助于胆囊炎的诊断胆囊肿物在上显示为高于胆汁的肿块状信号强度在上其信号强度比胆汁为低若邻近的肝受侵可出现相应的信号改变第三节胰由于胰腺小位置深以前认为是是一个隐蔽的器官过去主要用间接显影的方法即观察胰腺周围器官的形态和位置改变以间接推断有无胰占位性病变如胃肠钡餐造影腹膜后和胃内注气造影尿路造影等但都不能达到较早诊断的目的内镜逆行性胆胰管造影和动脉造影使胰的诊断得到改善可以在无损伤的情况下显示胰并对其疾病作出诊断是目前首选的方法一线诊断一线检查方法与正常线表现普通检查平片可看到胰腺钙化和胰管结石有助于诊断慢性胰腺炎但价值有限造影检查胃肠钡餐造影胰腺增大可引起胃与十二指肠位置和形态的改变低张十二指肠造影可使十二指肠与胰头部接触更为紧密能较好地显示胰腺肿瘤或胰腺炎对十二指肠造成的压迫或浸润但如病变不够大则无发现所以不能作出早期诊断本法对诊断慢性胰腺炎胰头癌和壶腹癌有一定帮助由于胆管可同时显影因而有助于了解胆管病变如炎症结石与胰腺病变的关系正常胰管大多自胰头部向尾部斜行向左上走行管径逐渐变细一般最大径不超过边缘光滑整齐自主胰管有一些分支分出有时可见较细的副胰管其位置多高于主胰管选择性腹腔动脉造影主要用于胰岛细胞瘤的诊断但多在或难于确诊之后应用胰岛细胞瘤常是临床症状明显而肿瘤较小但它是富血管肿瘤动脉造影可以明显染色而作出诊断胰腺癌多为少血管性肿瘤动脉造影对其诊断帮助不大主要用于阻塞性黄疸的患者阻塞性黄疸的原因很多胰头癌是常见原因之一有助于确定胆道阻塞的部位和性质二胰腺疾病线表现与诊断胰腺炎急性胰腺炎如临床表现不典型且病情允许时可行线检查平片可见下列表现胰腺增大密度增高十二指肠充气郁张衬托出增大的胰腺邻近的肠管尤其是升横结肠出现肠郁张而降结肠萎陷使结肠呈横截中断状膈升高左胸腔有少量积液左下肺出现盘状肺不张甚至炎性浸润病情缓解后作钡餐检查可出现十二指肠曲增大和胃十二指肠受压征象慢性胰腺炎时胰腺常增大可有钙化或结石形成平片如发现胰腺钙化则支持慢性胰腺炎的诊断钙化常表现为胰腺区较小较多而形状不定的致密影可确定慢性胰腺炎的程度有助于治疗方案的选择胰管及其分支可出现扭曲变形扩大轮廓不规则和狭窄乃至完全闭塞少数慢性胰腺炎可因纤维瘢痕改变而使胰腺缩小胰腺囊肿胰腺囊肿大多由胰腺炎外伤等引起由炎性渗出液胰液或血液等引起组织反应而逐渐形成常称为假性囊肿影像学检查的目的主要在于鉴别胰腺囊肿与胰腺肿瘤以及与胰腺外肿物如肠系膜囊肿等鉴别平片价值不大胃肠钡餐造影较大的胰腺囊肿引起胃肠道的压迫和移位其特点是弧形压迹边缘光滑粘膜皱臂完整而无破坏与胰腺癌的浸润破坏不同根据囊肿部位的不同可以引起不同的压迫表现胰腺体部假性囊肿较常见胰腺癌胰腺癌多位于胰头部胰头癌与壶腹癌在临床上不易区分胰腺癌起源于胰管或腺泡生长迅速形成坚硬的肿块并直接侵蚀邻近的组织引起胆管梗阻多见于岁的男性主要表现为进行性阻塞性黄疸疼痛和上腹部肿块等早期不易诊断常需采用多种成像技术检查低张十二指肠造影可见十二指肠内侧壁的粘膜皱平坦消失肠壁僵硬癌瘤发展则引起粘膜皱臂破坏十二指肠曲扩大其内缘出现压迹可呈双重边缘由于乳头较固定压迹常呈形称为反征胃窦大弯可受压移位后壁受压即呈垫压征由于胆总管下端梗阻可使胆囊和胆总管扩大在十二指肠相应部位造成弧形或带状压迹胃肠造影查出的胰腺癌多属晚期可显示胰管狭窄和阻塞如已有阻塞性黄疸可显示胆总管的胰腺段梗阻梗阻端可圆钝尖削削平或呈不规则性狭窄胰腺癌如有上述表现大多已属进展期二与诊断可显示胰腺的大小形状密度和结构易于区分实体性与囊性病变是检查胰腺病变首选方法之一一检查方法检查前口服泛影葡胺以显示肠管可避免将肠管影误认为胰腺增大或肿瘤而十二指肠显影有助于勾划出胰头的轮廓确定胰头是否增大通常先作平扫然后作增强扫描可更好地显示胰及其病变邻近的脾静脉和其他血管显影也对判断胰腺有助二正常表现在横断面上胰腺呈凸向腹侧的带状影自胰头至胰尾逐渐细小胰腺实质密度均匀略低于脾随年龄的增长腺组织脂肪变性趋于明显则密度低且不均匀常呈羽毛状钩突是胰头部最低部分表现为胰头部向肠系膜上静脉后方的楔形突出脾形脉沿胰腺后缘走行是识别胰腺的重要指标胰管位于胰腺的前半部常不显示或显示为大小的低密度影增强扫描胰腺密度均匀增高由于胰尾位置高于胰头常需连续几个层面才能观察全部胰腺目前认为对胰腺的诊断价值不如所使用的检查方法和措施与检查肝大致相同在和上胰腺表现为均匀的较低信号结构与肝的信号相似其背侧的脾静脉由于流空效应呈现为无信号血管影勾划出胰腺的后缘可作为识别胰腺的标志腹膜后脂肪组织显示为高信号描绘出胰腺的前缘十二指肠内液体常表现为较高信号对胰腺疾病的诊断原则与相似急性胰腺炎对急性胰腺炎的诊断有较大价值峄了解病变的范围和程度很有帮助急性胰腺炎的典型表现是胰腺增大密度稍减低上述表现大多是弥漫性的但也可只限于胰腺的某一部分胰腺周围常有炎性渗出导致胰腺轮廓不清左肾筋膜增厚渗出较多时胰腺可形成明显的液体潴留呈现多个水样密度囊性低密度区多在网膜囊肾前间隙等处胰腺内也可有积液液体潴留被纤维囊包围即形成假囊肿水肿型或浆液渗出型胰腺炎病变程度较轻胰腺的低密度较均匀增强扫描时胰腺实质均匀增强出血坏死型胰腺炎病情较重胰腺明显增大上述改变更显著胰腺密度不均坏死呈低密度区而出血呈高密度影增强扫描可见坏死区不增强而一般水肿炎变的胰实质有增强了解坏死的范围可推断病变的程度对考虑治疗方案有助脓肿是胰腺炎的重要并发症表现为局限性低密度灶与坏死区相似出现气体是脓肿的特征急性胰腺炎的表现为胰增大轮廓不清水肿使弛豫时间延长胰腺信号减低上信号增强液体潴留或囊性坏死性改变在上信号明显增高则减低出血使延长而缩短因而在和上都表现为高信号慢性胰腺炎常见的征象是胰腺局部增大常合并有胰内或胰外假囊肿表现为边界清楚的囊性低密度区直接近水的密度约的患者可见胰腺钙化表现为斑点状致密影沿胰管分布是慢性胰腺炎的特征性表现肾筋膜常增厚主要是左肾前筋膜增厚胰管常有不同程度扩张病变发展到最后可见胰腺萎缩慢性胰炎可见胰腺增大但胰腺信号改变不明显假囊肿是重要的诊断依据表现为局限性囊性低信号区注射造影剂后显示更为清楚上假囊肿显示为囊状高信号区更易识别钙化是慢性胰腺炎的重要变化在上不形成信号很难识别胰腺癌表现为胰腺局部增大呈肿块状隆起或呈分叶状增大肿瘤的密度常与胰腺的密度相等但其中常有坏死或液化而形成低密度区增强扫描肿瘤常不增强或略增强而正常胰实质增强明显从而使肿瘤得以识别这种密度的改变比看到肿块何能更重要胰头癌侵犯压迫胆总管引起梗阻性黄疸时显示胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄中断或变形因此在梗阻性黄疸患者必须沿扩大的胆管向下查寻找到狭窄中断的位置胰头部癌发生于钩突或累及钩突若扫描层面不够低可能遗漏病变胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩大表现为胰体中部偏前的管状低密度带这也是胰头癌的一个重征象胰腺癌进展可使胰周脂肪层消失邻近血管可被推移甚至包埋肝门和腹膜后可出现淋巴结增大胰腺癌在上可见胰腺局限性增大该处轮廓不规则上肿瘤信号稍低于正常胰腺和肝其中坏死区信号更低上肿瘤信号稍高且不均坏死区则显示信号更高一些间接征象如肝内外胆管扩张和胰管扩张是诊断胰头癌的重要依据他们在上显示为低信号上显示为高信号影像第四章泌尿系统本课重点检查方法正常影像学表现基本病变的影像表现常见疾病的表现难点泌尿系结石的影像表现泌尿系结核的影像表现泌尿系肿瘤的影像表现泌尿系先天性变异的影像表现第一节线诊断泌尿器官均由软组织构成缺乏自然对比线检查多需造影才能使之显示肾有排泄含碘造影剂的能力尿道又与外界相通因而泌尿系统的造影为一常用检查方法且占重要地位和对泌尿系统疾病的检查优于线应用日益普及肾上腺叶不属泌尿系统因其解剖位置也在本章内叙述一线检查方法一普通检查腹部平片是泌尿系统线检查的初步检查平片可观察肾的大小形状和位置并可显示泌尿系统结石和钙化摄影前应清洁肠道以免粪便和气体干扰二造影检查造影检查可显示泌尿器官的解剖结构不少疾病可借此确诊排泄性尿路造影排泄性尿路造影又称静脉肾盂造影是泌尿系统常用的造影检查方法本法是根据有机碘液如泛影葡胺在静脉注射后几乎全部经肾小球滤过排入肾盏肾盂而使之显影不但可以显示肾盏肾盂输尿管及膀胱内腔的解剖形态而且可以了解两肾的排泄功能严重的肝肾和心血管疾病为本法的禁忌证甲状腺功能亢进过敏体质妊娠多发性骨髓瘤及糖尿病特别是合并尿中毒者为相对禁忌证应慎用检查前应清除道粪便和气体限制饮水作造影剂过敏试验备好急救药物并在注射过程中注意患者情况直至检查结束为止摄影时应注意线防护本法有常规法和各种不同剂量法包括双剂量法大剂量静脉滴注法和肾实质造影法等可视病情需要选用常规法尿路造影成人用泛影葡胺约分钟内注完注后于下腹加压暂时阻断输尿管以使肾盂充盈满意注后分钟摄取两肾区片如显影良好可除去腹压迅即摄影全腹照片此片输尿管和膀胱迹充盈如有肾盂积水而显影不清可延长摄影时间于小时乃至小时后摄片在此期间患者可除去腹压离开检查台在儿童由于肾浓缩功能不如成人可用泛影葡胺剂量按每公斤体重计算逆行肾盂造影逆行肾盂造影是膀胱镜检查时以导管插入输尿管注入造影剂而使肾盂显影一般每侧用碘化钠或泛影葡胺对肾盂积水患者酌情增加用于排泄性尿路造影显影不良或不适于作排泄性尿路造影患者膀胱及尿道造影膀胱造影及尿道造影是将导管插入膀胱注入碘化钠溶液以使膀胱显影的方法主要用于诊断膀胱瘤膀胱憩室外在压迫如前列腺肥大等疾病气体对显示膀胱肿瘤前列腺肥大等有良好效果也可同时使用碘剂和气体形成双重对比将导尿管插入前尿道或将注射器直接抵住尿道口注入碘化钠或泛影葡胺可显示男性尿道的病变在排泄性尿路造影终了也可进行排尿期尿期尿道摄影为排泄法尿道造影对于尿道狭窄导尿管不能通过的患者更为必要腹主动脉造影与选择性肾动脉造影腹主动脉造影与选择性肾动脉造影可经皮作股动脉穿剌置导和于腹主动脉导管尖端到达肾动脉开口上方快速注射泛影葡胺连续摄影可显示腹主动脉和两侧肾动脉主要用于诊断大动脉炎和肾血管疾病如肾动脉狭窄也用于观察肾肿瘤和紧上腺肿瘤尤其是嗜铬细胞瘤将导管插入一侧肾动脉作选择性肾动脉造影能避免其他腹部血管的干扰更好地观察一侧肾血管的情况使肾实质显影更浓以更好地显示肾肿瘤的异常血管对肾脏病变的诊断和鉴别有重要价值同时可行介入治疗如肾癌的化疗栓塞等二正常线表现一肾腹平片上可看到两侧肾的轮廓正常的轮廓正常肾边缘光滑密度均匀肾影长宽其上缘约在第胸椎上缘下缘在第腰椎下缘水平一般右肾略低于左肾肾有一定的移动度但不超过一个椎体的高度肾轴自内上行向外下与脊柱纵轴形成一定的角度称倾斜角或肾脊角正常为侧位上肾影与腰椎重叠上极比下极稍偏后造影主要显示肾盏和肾盂排泄性尿路造影时开始注射造影剂后分钟肾实质显影密度均匀分钟后肾盏肾盂开始显影分钟时肾盏肾盂显影最浓如果肾功能不良则显影延迟密度较低严重时可不显影肾小盏分为体部及穹窿部顶端由于乳头的突入而呈杯口状凹陷边缘整齐杯口的两缘为尖锐的小盏穹窿肾小盏位于不同平面且指向不同方向主要指向外方如果肾小盏恰好面向线束成横断面投影或称正位投影则形成一个环状影或圆形致密影勿误诊为结石有时一个肾小盏可接受多个乳头伸入而表现为较大且不规则多见于上下盏肾小盏体部较窄又称为漏斗部肾大盏边缘光滑整齐略成长管状可分三部顶端或尖部与数个肾小盏相连峡部或颈部即为和长管状部基底部与肾盂相连肾大小盏的形状和数目变异较多有的粗短有的细长两侧肾盏的形状数目亦常不同但一般肾大盏常为个肾盂多位于第二腰椎水平略呈三角形上缘隆凸下缘微凹均光滑整齐肾盂开头亦有较大变异多呈喇叭状少数可呈分支状即肾盂几乎被两个长形肾大盏所代替有的肾盂呈壶腹形直接与肾小盏相连而没有肾大盏这种肾盂勿误诊为肾盂扩大肾盏和肾盂均有蠕动有时其边缘可见到暂时性凹陷或狭窄为蠕动波所成肾血管有时亦在肾盏或肾盂边缘造成小的压迹均属正常逆行肾盂造影如注射压力过高会造成造影剂回流又称逆流或反流入肾小管或血管周围等处造成各种特殊的表现应当避免造影剂回流常见下数种回流肾小管回流造影剂经乳头进入肾小管表现为由肾小盏中心向皮质方向散布的放射状致密影肾窦回流肾小盏穹窿部撕裂造影剂回流入肾窦表现为穹窿周围不规则角状或带状致密影显著者出现一片不规则毛糙影血管周围回流造影剂沿静脉周围间隙散布表现为自穹窿向外走行的拱门状细条状影淋巴管回流造影剂进入淋巴管表现为纤细蜿蜒迂曲的线条影向肾门方向行走二输尿管输尿管长约上端与肾相接在腹膜后沿脊椎旁向前下行入盆腔后多在骶髂关节内侧走行过骶骨后先弯向外下再斜行进入膀胱输尿管有三个生理狭窄区即与肾盂连接处越过骨盆边缘处进入膀胱处输尿管宽度常因蠕动而有较大变化边缘光滑整齐有柔和感也可有折曲输尿管下端入膀胱处几乎横向并与膀胱影像重叠三膀胱膀胱的正常容量为形状大小取决于充盈程度充盈较满的膀胱呈卵圆形横置于耻骨联合之上其下缘多与耻骨上缘相平边缘光滑整齐密度均匀膀胱项部可以略凹系乙状结肠或子宫压迫所致如膀胱未充满或在收缩状态其粗条状粘膜皱襞可使边缘不整齐呈锯齿状两个输尿管开口之间有一个输尿管间嵴表现为横形透明带膀胱和尿道相连处称膀胱颈一般不显示四尿道男性尿道可分前后两部前尿道较宽自外而内分为舟状窝海绵体部为最长的部分与球部为尿道最宽处长后尿道较窄自外而内分为膜部和前裂腺部长膜部有外括约肌围绕为尿道最窄处逆行法造影时因括约肌收缩后尿道常充盈不良表现为细线状影勿误诊为狭窄三泌尿系统疾病线表现与论断一泌尿道结石泌尿道结石可位于肾至尿道的任何部位结石的成分不同形状密度也不同多数结石含钙密度较高能在线平片上显影称为阳性结石少数结石如尿酸盐类结石含钙少线照片上不能显影称为阴性结石需经造影诊断结石的主要临床表现是肾绞痛血尿排尿困难与继发感染的症状以上的结石可由线平片显示故平片是检查结石的首选方法尿路造影可诊断阴性结石了解有无泌尿道梗阻肾结石肾结石可为单个或多个单侧或双侧绝大多数的肾结石位于肾盂或肾盏内极少数可位于肾实质内肾结石的平片表现为肾区圆形卵圆形或表面带刺的桑椹状致密影密度可以高而均匀或浓淡不等或分层边缘光滑或不光滑具有肾盂或肾盏形状为肾石的特征常呈鹿角状或珊瑚状桑椹分层和鹿角形状结石为三种典型的结石侧位观察肾结石与脊柱重迭肾结石需与淋巴结钙化胆石肠容物等鉴别淋巴结钙化常呈成团的斑点状影移动度大胆石除形状与肾结石不同外侧位摄影可见其位置远在脊柱之前肠内容物的形状和结构无定形灌肠后再次摄影即消失尿路造影有助于肾结石的诊断造影能确定可疑影是否在肾内阴性结石在造影上可显示为充盈缺损造影还能了解患肾的功能是否有继发感染和或肾盂扩大必须指出结石的密度可以高于等于或低于造影剂的密度不少结石在尿路造影时反而不能见到因此必须强调平片对结石诊断的重要性输尿管结石输尿管结石多由肾结石下移而来易停留在生理狭窄处结石常为黄豆大或米粒大的致密影密度大多不均匀边缘光滑或毛糙如桑椹状其长轴与输尿管走向一致腹段输尿管结石位于腰椎旁骶髂段输尿管结石位于骶髂关节内侧盆腔段输尿管结石与骨盆内缘大致平行输尿管下端近膀胱处的结石则多为横行输尿管结石可逐渐下移小时可自行排出结石需与淋巴结钙化和静脉石鉴别静脉石为盆腔静脉丛内的钙化位于盆腔的外围多较小而呈圆形或环形高密度影边缘光滑整齐常为多发性和两侧性无临床意义输尿管结石与横突或骶椎重叠时容易忽略对诊断困难的输尿结石需作造影协助论断排泄性尿路造影可确定致密影是否在输尿管内其上方的输尿管扩大通过膀胱镜将导管插入输尿管也可区别是否为输尿管结石如果导管与致密影重叠或贴紧证明致密影在输尿管内如果导管止于输尿管的下方则注射少量造影剂可以证明此影在输尿管内膀胱结石膀胱结石大多为单发亦可多发常横置于耻骨联合的上方居盆腔中线部位结石可为圆形或卵圆形边缘可以光滑或毛糙密度可能均匀不均或呈分层状小者仅数毫米大者可达以上结石可随体位而改变位置总是在膀胱最低处憩室内结石可居一侧且不改变位置膀胱造影能确定诊断尿道结石尿道结石多来自膀胱见于男性性后尿道特别常发生于男孩结石多呈长形黄豆大的致密影正位片上与耻骨联合重叠与后尿道的走向一致斜位摄影时结石位于耻骨联合稍后方二泌尿系统炎性疾病炎性疾病以结核为重点讲授泌尿系统结核泌尿系统结核大多是继发的原发病灶多在肺内结核主要侵犯肾然后蔓延至输尿管和膀胱多为单侧性平片检查多无异常发现有时可能看到肾内钙化钙化可为云絮状环形或花瓣状有时可以描绘出脓腔的轮廓全肾钙化肾影增大或缩小为肾自截的表现肾结核钙化不代表病变的痊愈而多表示有干酪性空洞存在诊断肾结核有赖于尿路造影检查如肾功能明显受损需作逆行肾盂造影肾结核初期表现为肾小盏顶端圆钝且边缘不齐如虫蚀状是乳头的局限性溃疡侵犯肾小盏所致当乳头锥体部或皮质部形成空洞并与肾盏通连时造影表现为一团造影剂与肾盏相连或位于肾盏外方实质内其边缘不整齐密度不均匀相应肾盏的边缘亦常不整齐或变形狭窄病变发展成肾盏肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时排泄性尿路造影常不显影或显影延迟且浅淡边缘不整齐逆行肾盂造影见肾盂肾盏变成一个扩大而不规则的腔波及整个肾有时可见肾盏的狭窄或闭塞少数病例只见肾盂稍扩大和肾功能减低则难以作出确切诊断输尿管结核表现为边缘不整齐宽窄不等有时呈串珠状或缩短而僵直晚期可出现管壁的条状钙化轻微的膀胱结核线变化不明显可能边缘稍不整齐但大小尚属正常如形成挛缩膀胱则膀胱缩小成为圆形或长圆形边缘不齐由于纤维组织收缩导致输尿管口开放在膀胱则造影时可见造影剂向输尿管返流膀胱结核可有膀胱壁的弧线状钙化但较少见慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎好发于女性为两侧性长期慢性肾盂肾炎可产生瘢痕收缩肾实质也有纤维性变最后肾缩小引起高血压和肾功能不良平片检查可见肾影缩小有时见边缘略不规则高低不平或有局部凹陷区尿路造影可见肾小盏变形杯口形状扭曲肾盏漏斗部狭窄顶端则扩大这些改变累及两侧肾的多数肾盏肾盂亦可产生狭窄和变形有时可见肾盏肾盂呈痉挛性改变细小或充盈不良肾萎缩可致实质变薄肾功能受损可致显影延迟和密度减低输尿管常有扩张三泌尿系统瘤和囊肿肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类前者以肾癌常见后者又分乳头状瘤与乳头状癌但线不易区分肾癌肾癌常见于岁以上男性多为单侧性临床表现主要是无痛性血尿有时可触及肿物腹部平片可能看到肾影增大呈分叶状或有局限性隆凸少数肿瘤可出现不同形状的钙化影肾癌的确诊需作尿路造影由于肿瘤的压迫包绕可使肾盏伸长狭窄和受压变形肾盏可以封闭或扩张如肿瘤范围较大而波及多个肾盏可使各肾盏互相分离与移位造成手握球或蜘蛛足样表现由于肿瘤的侵蚀和压迫可使肾盏边缘不整齐或出现充盈缺损甚至完全闭塞肿瘤压迫和侵蚀肾盂可造成输尿管的受压和移位或使肾盂出现继发性扩大用肾实质造影法加体层摄影肾癌显示为边界不清的密度减低区晚期肾癌可使肾盏不显影选择性肾动脉造影对肾癌疹断很有意义不但可见血管的移位分离聚拢伸直以判断占位病变的存在还可以根据肿瘤血管的显影情况确定肿瘤的性质肾癌常显示为网状和不规则形杂乱血管伴有池状充盈由于动静脉瘘而使静脉早期显影有些血管可中断或闭塞肾盂肿瘤乳头状瘤多局限在粘膜突出于肾盂或肾盏之中基底宽形状不规则易破溃出血乳头状癌外形与之相似但可向深部发展并转移两者均能向下种植到输尿管和膀胱内造影可见肾盂或肾盏内出现固定不变的充盈缺损形状不规则肾盏和肾盂可有不同程度的扩大肾盂恶性肿瘤可以侵犯肾实质并使肾盏移位变形如肿瘤种植到输尿可造成小的充盈缺损和不完全梗阻肾囊肿单纯性肾囊肿是一种薄壁充满液体的囊肿多为单发偶可发生恶变临床症状多不明显如有感染可出现脓尿等尿路症状平片检查可见肾轮廓的改变尿路造影可显示肾盏的受压伸长移位和变形压迹多呈弧形边界锐利选择性肾动脉造影动脉期可见肾动脉分支的弧形移位囊肿区缺乏血管而其周围则血管聚拢肾实质期可见一边界锐利的充盈缺损邻近的肾边缘呈喙状突出甚至可见一圈蛋壳样边缘代表显影的皮质多囊肾多囊肾是一种先天发育异常肾内形成多数大小不等的囊肿绝大多数为两侧性常在成年时发现临床上常表现为腰痛血尿高血压肾功能不全以及肾区肿物线检查可见两肾增大轮廓呈分叶状位置常较低两肾的肾盏肾盂有不同程度的受压变形与分离肾盏边缘出现弧形压迹颈部伸长有时可呈蜘蛛足状肾盂可有压迹扭曲和变形肾功能常常有不同程度的受损本病与肾癌不同之处在于本病为两侧性累及全肾不造成肾盂肾盏的侵蚀破坏或截断表现与显示清楚易于诊断膀胱肿瘤膀胱肿瘤多为乳头状瘤和乳头状癌以后者多见肿瘤可单发或多发恶性肿瘤还可在膀胱壁内造成广泛浸润临床表现以血尿为主可伴有尿痛尿急及膀胱区疼痛肿瘤靠近膀胱颈部可引起排尿困难膀胱造影可显示大小不同的充盈缺损呈结节状或菜花样肿瘤较小不影向膀胱的形状较大且浸润膀胱壁内造成不规则的充盈缺损由于膀胱容积较大如肿瘤较小易被造影剂遮住而不见应当使用较淡的造影剂碘化钠和较高的电压气体及碘液双重造影有利于显示较小的肿瘤值得应用四尿路梗阻与肾盂积水尿路梗阻引起肾盂积水常见原因是结石肿瘤或炎性狭窄引起的阻塞排尿功能障碍也是造成积水的原因梗阻可引起其上方管腔内压力增高肾盂肾盏扩大并可使肾皮质逐渐萎缩线检查能确定梗阻的部位和性质积水及功能损害的程度尿路造影是观察肾盏积水的有效方法轻度肾盂积水时可见肾小盏杯口变平乳头萎缩穹窿部变为圆钝肾盏逐渐变短而粗成杵状肾盂亦略扩大排空能力减弱肾盂积水继续发展时上述改变更为明显肾小盏顶端变为圆形肾盂下缘由凹面变为隆凸功能受影响显影延迟密度减低严重肾盂积水时成一大囊密度极低甚至完全不显影对这些患翥应延迟摄影时间甚至可于小时后摄影有可能看到扩大的盂与肾盏五先天性异常泌尿系统在胚胎发育期间经历较为复杂的过程包括肾排泄部分肾曲管和集合部分集合管的连接肾轴的旋转肾自盆腔上升至腰部等因而泌尿系统先天异常较为常见种类繁多包括数目结构和位置异常等肾盂输尿管重复畸形双肾盂双输尿管一个肾分为上下两部各有一个肾盂和输尿管即为双肾盂双输尿管畸形较常见单侧或双侧多无临床症状但易合并其他畸形排泄性尿路造影易于显示这种畸形一般上方的肾盂肾盏较小显影亦差马蹄肾两肾的一极大多是下极互相融合形如马蹄称为马蹄肾线表现为肾位置低下极互相融合且接近于髂嵴水平肾盂肾盏旋转不良肾盂在前方靠近中线肾盏指向后方甚至内侧肾轴自外向斜向内下方与正常相反肾盂肾盏常有扩大或并发结石异位肾胎儿期肾的上升发生障碍即成异位肾异位肾大多位于盆腔内但极少数可居膈下甚至可异位于后纵隔内平片可见肿块影位于盆腔内膈下或后纵隔内造影可确定诊断髓质海绵肾髓质海绵肾是由于肾集合管先天性扩大所致病变常累及两侧肾的多数锥体和乳头形成许多数毫米大小的囊腔使肾髓质如海绵状平片检查有时可发现多个小结石约数毫米大小在乳头区呈丛状排列排泄性尿路造影可见肾小管扩大呈葡萄串样扇形或花朵样影自肾盏向髓质呈放射状排列多个小结石即包含于此影之中肾盏可以稍扩大逆行肾盂造影可以没有发现输尿管异位开口输尿管开口可异位在膀胱内或膀胱外本病大多伴有双肾盂双输尿管畸形多见于女性可为单侧或双侧异位开口的输尿管都来自上肾部的肾盂在女性异位开口多位于前庭阴道尿道等处造成持续性漏尿但同时亦有正常的分次排尿线检查对确定诊断和治疗方案有重要作用排泄性尿路造影可看到双肾盏双输尿管畸形偶尔可能看到输尿管全长及异位开口使用浓较多的造影剂并增加摄片张数延迟摄影时间才有可能显示上部肾盂和输尿管如能找到异位开口处放入导管注入造影剂即可显示扩大迂曲的输尿管和发育不良的肾盂输尿管囊肿输尿管囊肿系由于先天性输尿管口狭窄及输尿管壁发育不全使输尿管下端形成一个囊肿或囊样扩张囊肿常突出入膀胱位于输尿管开口附近但有时可脱垂入尿道或体积很大的而占据整个膀胱本病多发生于女性常伴有双肾盂双输尿管畸形或其他先天异常尿路造影在膀胱内近输尿管开口处显示一个圆形或卵圆形充盈缺损直径多为边缘整齐锐利有时形如蛇头状为本病较典型的表现有时在囊肿中有造影剂充盈且与输尿管相连而囊壁则在膀胱影中显示为一个环状透明影是本病的特征表现输尿管常有不同程度的扩大六前列腺肥大前列腺肥大或良性增生多见于老年临床表现主要是排尿困难和排尿不尽尿次增多膀胱造影可见膀胱底部有弧形压迹或者看到肿物影向上突入其边缘常光滑整齐也可略成为叶状后尿道受压变形表现为伸长狭窄和正常曲度增大此外可见慢性阻塞引起的膀胱改变如锥形膀胱和边缘不整齐等七尿道疾病尿道先天性异常种类甚多如尿道裂重复畸形先天性憩室或瘘管先天性狭窄和瓣膜形成等常需作尿道造影以确定诊断后尿道瓣膜需用排泄法尿道造影检查可显示横过尿道的膜状影瓣膜上部的尿道扩大慢性炎症可引起尿道狭窄范围较广粗细不均边缘毛糙如有脓肿可显示为不规则的袋状影有时尿道旁腺体也显影为扭曲而模糊的影像尿道外伤很常见多引起尿道球部或膜部破裂以后形成狭窄尿道造影对判断狭窄程度和部位以及有无瘘道等有很大帮助外伤造成的狭窄范围较短附近尿道近于正常八肾血管性疾病肾血管性疾病包括肾动脉狭窄和闭塞肾动脉瘤及肾动静脉瘘等其原因可以是先天性肌纤维发育不良炎症性如大动脉炎和动脉粥样硬化等其中肾动脉狭窄最为常见肾动脉狭窄可以累及肾动脉主干或肾内分支它引起肾血流量明显减少致肾萎缩变肾小管的再吸收及浓缩功能均增加常有侧支循环形成临床上多发生在青年有持续性高血压体检常于肾动脉区闻及杂音线平片检查可见患侧肾影缩小一般认为如两侧肾长径相差超过就有意义小的一侧就是患患侧排泄性尿路造影虽有诊断价值但必须使用特殊方法如每分钟连续摄片尿路造影法和冲刷试验这些方法不能直接看到肾动脉狭窄最可靠的方法是腹主动脉肾动脉造影狭窄多位于肾动脉的根部和近侧长度为数毫米或以上单侧或两侧一处或多处常伴有狭窄后扩张有时肾动脉近侧完全闭塞几乎看到不到肾动脉此时肾的供血完由侧支循环而来在较晚的照片上可见到远侧的肾动脉分支和肾实质象肾内分支狭窄有时可见边缘不规则呈串珠状表现大动脉炎是引起高血压的重要原因腹主动脉造影可见腹主动脉有程度不等的狭窄边缘不规则范围大多较长多累及肾动脉开口平面至腹动脉分叉平面的一段肾动脉常有不同程度的侵犯九肾上腺疾病肾上腺可发生皮质增生皮质腺瘤或癌临床上可为综合征或原发醛固酮综合征髓质可发生嗜铬细胞瘤还可发生慢性肾上腺皮质功能减退即病此外还有神经母细胞瘤血管瘤无内分泌功能腺瘤和转移瘤等线平片诊断价值有限在病可能于肾上腺出现钙化诊断主要靠扫描肾上腺静脉造影并取静脉血标本行生化检查对诊断价值较大第三节与诊断对肾肾上腺膀胱和前列腺疾病的诊断优于不仅能显示肾盂肾盏及膀胱内腔还能显示肾实质和膀胱壁在显示病变的内部结构恶性肿瘤对邻近器官血管的侵犯情况有无瘤栓存在有无远处淋巴结转移对恶性肿瘤的分期及治疗后的随访评价有无瘤复发等均优于与有互补性可弥补的不足一肾肾扫描无需特殊准备扫描范围上界应略高于肾上极下迄肾下极层厚扫描层面一般无需口服造影剂除怀疑肾结石及有造影剂过敏和肾功能不全时一般均应常规行增强扫描采用团注法显示肾动静脉及肾实质效果较好肾盂一般于注造影剂后约分钟显影一般采用横断面和冠状面或加矢状面自旋回波以显示解剖结构同时再作横断面以判断病变性质肾在横断面图像上呈边缘清楚轮廓光滑的圆形或椭圆形软组织影肾门部内陷有肾动静脉和输尿管进出平扫时肾实质密度均一不能分辨皮质与髓质值为利尿作用强时密度降低仅约增强扫描肾实质密度增高值达肾盂与肾盏平扫时为水样密度增强扫描密度明显增高肾盂大小不定输尿管平扫呈点状影增强扫描密度高易于辨认肾筋膜在例可显影呈横行细线状致密影居肾之前后可清楚显示肾上肾皮质呈中等强度信号肾髓质信号低于肾皮质二者形成皮髓质差异但二者差异不显整个肾实质均呈高信号肾盂肾盏因含尿液信号强度与水相似肾包膜呈中等强度信号与肌肉纤维性病变相似肾周脂肪在和上信号均较高一肾肿瘤对显示肾癌肾盂癌相当准确还可确定肿瘤的大小浸润的范围邻近和远处淋巴结转移因之有助于分期对肾肿瘤侵犯肾周对肾静脉和下腔静脉的侵入及瘤栓情况对肾包膜的累及等均优于对病变显示的机率也大于肾癌平扫可见密度略低于或等于肾实质的肿块有时为略高密度肿瘤边缘光滑或不整与肾实质分界不清可突出于肾外肿瘤内部坏死或囊变为低密度区钙化与出血则为高密度区增强扫描在多血管性肿可见异常血管和肿瘤强化注射后半分钟肿瘤血管与强化消失而肾实质强化则肿瘤呈低密度少血管性癌则不强化的上肿瘤呈低信号正常的皮髓质差异于肿瘤区丧失且可出现肿瘤的假包膜征较低的环影为受肿瘤压迫的肾质和或血管纤维组织所致上肿瘤呈高信号对于肾癌的分期优于但对肿瘤钙化则较难显示肾切除后肾癌复发无论或肾床局部均可见肿块腹膜后淋巴结可增大肾盂癌增强扫描显示肾盂内充盈缺损通过其值及形态可帮助除外新鲜血块囊肿和结石等肿块浸润肾实质则需与肾癌鉴别肿瘤常使肾窦变形并闭塞正常肾窦脂肪由于肿瘤可向输尿管或膀胱种植转移扫描应包括输尿管及膀胱肿瘤内偶可见细小钙斑肿瘤在及上信号与肾皮质信号强度相近或较短常依肾窦脂肪受压推移征象帮助判断可更好显示对邻近血管的侵犯二肾囊肿诊断肾囊肿相当可靠单纯肾囊肿在应用后于生体发现率提高平扫可见肾包膜内圆形或类圆形边缘光滑密度均匀水样密度的病灶囊壁薄与正常肾实质分界清楚图增强扫描无强化表现典型不难诊断囊壁可钙化有时囊肿密度高或囊壁厚则需与肿瘤内坏死及脓肿鉴别对这些不典型例和血管造影有一定帮助必要时行穿刺多囊肾平扫可见两肾增大呈分叶状外形内有多个囊肿大小不等壁薄肾实质内可见钙化还可发现肝胰脾的囊肿平扫多可确诊单纯囊肿呈长和长边缘较清晰内在信号均匀一致多囊肾的囊肿可为单纯囊肿也可为出血性囊肿故呈低信号或混杂信号呈高信号或混杂信号既可以均匀也可以不均匀三肾盂积水肾积水功能丧失时上不能显影则易于显示可见肾盂肾盏扩大肾影增大严重者肾实质变薄增强检查肾实质密度低于正常如对侧正常经比较易别当输尿管梗阻不全或在梗阻早期注射造影剂后可见不含造影剂的尿与造影剂形成界面不能确诊肾盂积水还有可能明确期病因同样可以显示肾功能差者肾皮髓质差异变得不明显四肾输尿管结石阳性结石平扫易于发现为肾输尿管内大小与形状不一的高密度影阴性结石也为高密度影当上发现充盈缺损难于判断为阴性结石凝血块与肾盂癌时有鉴别意义结石或钙化价值较低三肾上腺皮质增生和萎缩肾上腺皮质增生表现为两侧肾上腺增大轮廓饱满或伴有多发结节但肾上腺大小形状正常者也不少见慢性肾上腺皮质功能减退即病多因自身免疫异常引起特发性肾上腺萎缩后致也见于结核淀粉样变和两侧肾上腺转移瘤等表现为两侧肾上腺萎缩变小结核性者可见一侧或两侧肾上腺钙化三膀胱与前列腺与均适于诊断膀胱和前列腺疾病但对于显示病变向器官邻近脂肪组织的侵犯对于显示前列腺内在组织结构例如显示中央区和周围区以及移行区优于因此对膀胱和前列腺疾病的诊断更好检查膀胱需适当胀满以区分膀胱壁与内腔多饮水不排尿以充胀膀胱方法简便但不够准确经尿道插管注入低浓度碘造剂生理盐水空气或气充胀膀胱易显示病变常规用横断面扫描由耻骨联合向上到骨盆上缘层厚膀胱顶部或底部肿瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠状重建增强扫描可使输尿管显影有助于鉴别增大的淋巴结但扫描膀胱要在膀胱充盈造影剂的早期因为过晚膀胱内造影剂过浓易发生伪影除横断面外需如作矢面或和冠状面扫描尤其是膀胱三角区病变多回波扫描有助于判断病变组织特点及向邻近浸润膀胱居盆腔前部大小形状因盈程度和层面高低而不同上膀胱呈软组织密度厚度均匀闭孔平面可见前列腺呈类圆形为均一的软组织密度中心小圆形低密度区为尿道前列腺后方有肛门外括约肌为软组织密度与前列腺界限不清再上层面可见直肠与前列腺分界清楚膀胱底背侧与前列腺相连之精囊呈两侧对称外突的突出物精囊与膀胱后壁的间隙为精囊角正常前列腺在上呈较低信号比较均匀上可显示中央区移行和周围区中央区信号稍低周围区因腺体含水量较大信号较强移行区很细窄信号低一膀胱癌诊断膀胱癌比较简便准确可见由膀胱壁突入膀胱腔内的软组织肿块还可埂明向壁内的浸润表现为局部增厚邻近组织的浸润和淋巴结转移也可发现因之对膀胱癌的分期有帮助检查尤其是增强扫描较有利于早期诊断和鉴别诊断以及肿瘤的分期膀胱癌切除术后复查有助于区分术后瘢痕或肿瘤复二前列腺肥大与前列腺癌前列腺的大小同年龄有关但一般其直径不超过前列腺肥大可见前列腺向膀胱底突入边缘光滑密度均匀一般是两侧对称便可一侧肥大明显冠状面显示更为清楚前列腺癌在包膜内生长时难于确诊只有当侵破包膜向周围脂肪组织中浸润时才可能诊断表现为前列腺轮廓不整密度不均直肠前壁及膀胱壁可被浸润精囊角消失还可发现淋巴结转移和盆骨转移对前列腺癌的分期有帮助上因前腺增生主要发生于中央区故上显示中区央增大而前列腺癌多发生于周围区致使周围区在上信号有局限低或稍低信号的结节影因此比更具诊断价值但前列腺癌的表现不典型时诊断仍较困难第三篇胸部学时小时学生临床医学系目的掌握呼吸系统的影像检查方法掌握呼吸系统的正常影像学表现掌握呼吸系统病变的基本影像学表现掌握呼吸系统常见疾病的影像学表现肺炎肺脓肿肺结核原发性支气管肺癌纵隔原发肿瘤了解胸部外伤主要线表现基本概念帆影征纵隔摆动矛盾运动肺野空洞空腔字征气胸线空气支气管征原发综合征卫星灶横征毛刺征分叶征脐凹征空泡征胸膜凹陷征肺上钩瘤重点掌握呼吸系统病变的基本影像学表现原发性支气管肺癌的影像学表现难点原发性支气管肺癌的影像学表现第一章肺与纵隔第一节线检查一检查技术胸部透视方法简单可采用多个体位转动观察病变并可观查呼吸时隔的动度肺部病变形态的变化及心脏的搏动状态胸部摄影能更清楚的观察肺部病变体位有后前位侧位前弓位等特殊检查体层摄影可使某一选定层面清晰显示而非选定层面则模糊不清用以显示肺内肿块空洞的形态气管及支气管有无狭窄受压中断及缺损观察肺内有无重大的淋巴结及纵隔内病变与大血管的关系高千伏摄影电压线穿透力强可减少胸壁软组织肋骨对肺内病变的干扰使肺纹理显示清楚有利于肺癌纵隔病变及尘肺的诊断造影检查支气管造影为通过支气管注入对比剂使两肺或某肺叶支气管显影的方法可直接显示支气管的病变如支气管扩张狭窄及梗阻等血管造影主要有肺动脉及支气管动脉造影用于检查肺动脉瘤肺动静脉瘘肺动脉发育不良以及不明原因的咯血二正常胸部线表现胸壁软组织胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶胸锁乳突肌与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利均匀密致的阴影锁骨上皮肤皱褶与锁骨上缘平行的宽的薄层软组织影其内侧与胸锁乳突肌影相连胸大肌于两侧肺野中外带可形成扇形致密影下缘锐利呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续乳房及乳头女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影其下缘向外与腋部皮肤续连乳头在两肺下野相当于第前间处有时可形成小圆形致密影两侧对称为其特点骨性胸廓肋骨肋骨起于胸椎两侧后段呈水平向外走行前段自外上向内下倾斜走行第肋骨前端有肋软骨与胸骨相连因软骨不显影故线片上肋骨前端状似游离肋骨有多种先天性变异常见的有颈肋表现为短小较直的小肋骨自第颈椎发出杈状肋为最常见的肋骨变异肋骨前端呈分杈状肋骨融合多见于左侧第肋骨后段表现为相邻的两条肋骨呈骨性融合局部肋间隙消失易误为肺内病变肩胛骨双臂内旋不够可与肺野外带重叠勿误为胸膜肥厚锁骨两侧锁骨内端与胸骨柄形成胸锁关节两侧胸锁关节到中线的距离相等胸骨在侧位及斜位片上胸骨可以全貌显示胸椎胸椎的横突在正位像上可以突出于纵隔之外与肺门重叠出可误诊为肿大的淋巴结胸膜由脏层胸膜壁层胸膜和胸膜腔组成胸膜菲薄只有在胸膜反折处且线与胸膜走行方向平行时可显示为线状致密影位于叶间裂的胸膜有斜裂胸膜和水平裂胸膜肺野肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域两肺野的透明度随呼吸而不同一侧肺野纵行三等分称内中外带在第前肋下缘画一水平线分为上中下三野图肺门正常肺门阴影主要由肺动脉肺叶动脉肺段动脉伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成肺门位于两肺中野内带第前肋处左侧比右侧高肺门增大见于肺门血管扩张肺门淋巴结增大和支气管腔内或腔外的肿瘤肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影有肺动脉肺静脉及支气管形成其主要成分是肺动脉及其分支气管支气管气管起于环状软骨下缘长宽在第胸椎平面分为左右主支气管支气管分叉角度为两侧主支气管逐级分出叶肺段亚肺段小支气管细支气管呼吸细支气管肺泡管和肺泡囊自气管至终末细支气管可分级自气管至肺泡管可分级表纵隔位于胸骨之后胸椎之前介于两肺之间上为胸廓入口下为隔其中包含心脏大血管气管食道主支气管淋巴组织胸腺神经及脂肪等纵隔的六分区法在侧位片上从胸骨柄体交界处至第胸椎下缘画一水平线其上为上纵隔下为下纵隔以气管升主动脉及心脏前缘的连线作为前中纵隔得分界在以食道前壁及心脏后缘连线作为中后纵隔得分界分为前中后三区共六区图胸腺在儿童胸腺可至纵隔向一侧或两侧增宽呈帆影状膈是分隔胸腹腔的一块扁肌分左右两叶两侧膈呈圆顶状位于第后肋水平相当于第前肋间隙右侧较左侧高呼吸时两膈上下对称运动运动范围深呼吸可达三胸部病变的基本线表现气管阻塞性表现不完全性阻塞肺气肿是肺过度充气的一种状态分为局限性阻塞大支气管一侧性叶性段性小叶性线表现肺的局部透明度增加血管纹理变细支气管异物引起者可伴有纵隔移位弥漫性阻塞小支气管线表现双肺野透明度增加胸廓前后径增大肋间隙增宽肋骨呈水平位膈肌低平活动度减弱常有肺大泡出现严重者出现肺动脉高压及肺心病完全性阻塞肺不张一侧性肺叶不张肺段不张小叶不张线表现患肺密度增高体积缩小周围组织器官牵拉移位邻近肺组织代偿性肺气肿肺部病变肺实变灶性肺段大叶阴影线表现均匀片状高密度影边缘模糊实变占据一个肺段或整个肺叶则形成肺段或大叶阴影可见支气管气像或空气支气管征多见于各种急性炎症渗出性肺结核肺出血肺水肿结节状阴影腺泡结节状影直径在以下边界清楚呈梅花瓣状的结节一般没有融合趋势多见于肺结核的增殖性病变及慢性炎症粟粒状结节影指以下的小点状结节影多呈弥散性分布常见于粟粒性肺结核癌性淋巴管炎结节病特发性肺含铁血黄素沉着急性细支气管炎组织细胞病肿块阴影为圆形或卵圆形及分叶状致密影可单发或多发单发见于肺癌结核瘤炎性假瘤错构瘤肺囊肿肺包虫囊肿及腺瘤等多发者最常见于肺转移瘤还可见于血缘性金葡菌肺炎坏死性肉芽肿多发肺包虫囊肿良性多有包膜呈边缘锐利光滑的球形肿块恶性多无包膜浸润性生长边缘有短细毛刺向周围伸出靠近胸膜可见胸膜凹陷征肿块的数目边缘密度形态与肺门及胸膜的关系其中有无空洞及钙化对定性有意义空洞与空腔阴影空洞为肺内病变组织发生坏死液化坏死组织经支气管引流排出而形成空洞厚壁薄壁空腔为肺部原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊肿如肺大泡肺气囊囊状支气管扩张间质性病变网状细线状及条索状阴影在病理上是肺间质病变的反映在间质内积聚异常的病理组织可以是渗出或漏出液炎性细胞浸润纤维组织增生肉芽组织增生以及肿瘤细胞淋巴管浸润等钙化阴影边缘锐利高密度阴影胸膜病变胸腔积液游离性少量可表现外侧肋隔角变钝液体可随呼吸上下移动中等量表现为下肺野呈均匀致密影上缘呈外高内低的斜形弧线大量患侧呈均匀致密影仅肺尖部透明纵隔向键侧移位患侧肋间隙增宽局限性积液包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影边缘光滑其上下缘与胸壁的夹角呈钝角肺下积液聚集在肺底与隔肌之间的液体叶间积液液体局限在叶间裂表现为叶间裂位置的梭形致密影两尖端与叶间裂相连气胸及液气胸气胸气胸线液气胸一侧胸腔的气液平胸膜肥厚粘连钙化由于胸膜炎引起纤维素沉着肉芽组织增生或外伤出血机化均可导致胸膜肥厚粘连和钙化第二节检查一检查技术平扫通常作全肺扫描包括肺尖及肺底增强扫描了解病变的血供情况鉴别血管病变区别肺门增大的原因明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及鉴别良恶性病变等高分辨力扫描对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果螺旋扫描仿真内镜软件的应用可获得与支气管内镜类似的图像二正常胸部表现胸部图像是不同层面的横断面图像一般采用两种不同的窗宽和窗位一种是肺窗窗位为窗宽为适于观察肺实质另一种是纵隔窗其窗位为窗宽为适于观察纵隔正常纵隔图像选六个基本的纵隔层面以说明其主要结构的关系胸廓入口层面相当于胸骨切迹水平包括两肺尖及上纵隔这一层面通常可见条呈类圆形的血管断面气管两旁偏前可见双侧颈总动脉颈总动脉外前方为两侧头臂静脉颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉右侧锁骨下动脉的后方可见肋间最上静脉左侧锁骨下动脉的前方可见椎动脉胸骨柄层面该层面相当主动脉弓上水平气管前方较粗的血管断面为无名动脉气管左侧为左颈总动脉其左后方为锁骨下动脉无名动脉与左颈总动脉的前外方分别为右侧及左侧头臂静脉主动脉弓层面可见主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行气管的右前方主动脉的右侧为上腔静脉气管左后方主动脉弓右侧为食管主动脉窗层面升主动脉在气管的右前方其右侧为上腔静脉上腔静脉后方可见自胸椎前弯向右前方走行的奇静脉弓胸椎左前方为降主动脉其右侧为食管气管分叉层面在这一层面可见隆突与左右主支气管肺动脉干位于左主支气管的左前方两侧肺动脉呈人字形分叉通常左肺动脉略高于右肺动脉故右肺动脉常在左肺动脉以下的层面显示左心房层面在这一层面可见脊椎左前方为降主动脉降主动脉前方偏右为左心房左心房前方正中为升主动脉根部其右侧为右心房左前方为右心室流出道肺野和肺门观察肺门和肺野结构需采用肺窗两肺野内可以看到由中心向外围走行的肺血管分之由粗渐细上下走行或斜形的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影肺门显示于个层面中主动脉窗层面右侧见右上叶支气管起始部的断面内侧为伴行的尖段肺动脉左侧见尖后段支气管断面右上叶支气管层面可见右上叶支气管及其分出的前后段支气管前方为右上肺动脉左肺门可见尖后段支气管断面前方为肺段动脉分支中间支气管层面右侧中间支气管前方右肺动脉肺动脉之前外方为肺静脉左肺门可见做主支气管前方为肺静脉后方为左肺静脉中叶支气管口层面右中叶支气管与下叶支气管在同一层面两支气管相邻处外侧壁呈三角形尖突称中叶嵴与中叶支气管口相对见自下叶支气管后壁分出右下叶背段支气管左肺门见向前走行的舌叶支气管及左下叶支气管起始部的断面并见左肺下叶背段支气管心室平面为肺门下部在两侧可见形态相似的下肺静脉在下肺静脉外侧可见数个基底段支气管的断面及伴随的肺动脉肺叶和肺段叶间裂叶间裂是识别肺叶的标志常规图像上叶间裂表现为无血管结构的透明带在高分辨力扫描时叶间裂可以清楚显示为线状影肺段肺段与所属支气管同名肺段的基本形态为尖端指向肺门的椎体状图像上只能根据肺段支气管及血管的走行定位次级肺小叶为个终末细支气管所属的肺组织也是具有纤维结缔组织间隔的最小单位是高分辨力所观察的基本单位三胸部病变的基本表现胸部病变的表现是不同大体病理改变在轴位影象的直接反映较线片能提供更多的诊断信息阻塞性肺不张表现位不张的肺组织密度增高体积缩小边缘清晰锐利增强扫描时明显强化邻近肺组织代偿性膨胀纵隔向患侧移位肺门血管可以移位肺气肿与肺过度充气肺气肿是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气异常扩大同时伴有不可逆性肺泡壁的破坏肺过度充气是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气扩大但不伴有肺泡壁的破坏肺气肿以病理解剖为基础可分为小叶中心性肺气肿高分辨力可见小叶中心部呈的无壁透明区全小叶型肺气肿高分辨力可见病变累及整个肺小叶在两肺形成较大范围的无壁透明区好发于下叶多合并肺大泡间隔旁肺气肿病变累及小叶边缘部分多在胸膜下可沿胸膜叶间裂及纵隔旁分布表现为胸膜下的小气泡常伴有胸膜下的肺大泡肺实变表现为腺泡结节影片状边缘模糊影肺段或肺叶分布的均匀致密影蝶翼状分布的大片状阴影磨玻璃样阴影以及在实变影内出现空气支气管征常见于肺炎肺泡性肺水肿肺挫伤肺梗死肺结核少见于肺泡癌真菌病肺泡蛋白沉着症肺肿块指直径在以上边缘清楚的类圆形影检查的优势能发现肺内隐蔽部位的病变能发现肿块内的坏死脂肪组织及钙化等强化扫描可观察肿块的强化程度利用高分辨力扫描显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系空洞与空腔可以显示线片不能显示的空洞外还可以清楚显示空洞壁的情况及洞内洞周的情况肺间质病变检查对慢性肺间质的诊断有重要价值特别是高分辨力的应用可以在次级小叶的范围显示病变的分布及形态从而可以对病变进行细致的分析提高诊断的准确性高分辨力图像可有多种征象反映肺间质的病理改变界面征小叶间隔及小叶中心结构增厚胸膜下线长瘢痕线蜂窝样改变结节影肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张磨玻璃样改变胸膜病变检查对胸膜病变的诊断与鉴别诊断有重要意义可显示被胸膜病变掩盖的肺内病变确定病变的来源可根据病变的值确定病变是液性实性或脂肪性胸腔积液及液气胸检查可以发现以下的液体表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样低密度区液气胸在图像可见胸腔内出现液气平胸膜肿块表现局限胸腔周边孤立实性肿块呈扁平状与胸壁呈钝角相交弥漫性胸膜肿块多伴有胸膜增厚以脏层为主表面高低不平呈结节状强化扫描胸膜肿块多有明显强化气胸图像可见肺外围宽窄不等的含气带其中无肺纹理内侧可见压缩的肺边缘第三节检查以逐渐用于胸部疾病特别是纵隔病变的诊断一检查方法通常去仰卧位用体线圈采用自旋回波序列常规作或横断面及冠状面成像必要时可作矢状面成像二正常胸部表现正常胸部各结构的表现取决于不同组织的信号强度特点表正常胸部轴位图像与轴位图像所能看到的基本相同只是图像的密度与图像上的信号强度有不同的表现纵隔内的大血管结构由于其中血流的流空效应均呈低信号在上呈高信号的脂肪与低信号的血流形成清晰的对比胸锁关节层面主动脉弓层面主动脉窗层面左肺动脉层面主肺动脉与右肺动脉层面左心房层面图正常胸部冠状位图像自前向后选六的层面右心室层面房室壁呈中高信号影右心室偏心脏右侧呈低信号区向上与右心室流出道及主肺动脉相连左心室位于右心室的左侧主动脉弓层面右心房居心脏右下方左心室居中左心室流出道斜向右上方与升主动脉续连升主动脉左侧可见主肺动脉上腔静脉层面上腔静脉位于纵隔右侧向下与右心房相连主动脉弓位于上腔静脉内侧左上方见左锁骨下动脉主肺动脉在主动脉弓下方右心房左上方见左心室流出道肺动脉层面见气管左侧为主动脉结主动脉结下方可见左右并列的左肺动脉和右肺动脉下方为左心房左心房上部两侧见与其相连的两侧上肺静脉气管分叉层面两侧主支气管自气管分出下方为隆突下间隙充以高信号脂肪组织左主支气管左上方见主动脉结外下方见走下肺动脉心脏中心为左心房降主动脉层面见降主动脉偏脊柱左侧下行奇静脉在降主动脉右侧沿脊柱右缘走行正常胸部矢状位图像自右向左选择四个层面上腔静脉层面升主动脉位于前方后方为上腔静脉向下与右心房相连上腔静脉后方见右侧肺动脉下方为左心房右侧肺动脉后方见上下走行的右侧主支气管及中间段支气管升主动脉层面升主动脉位于纵隔前上方有无名动脉与其相连后方可见右侧肺动脉肺动脉后方为气管升主动脉根部后方为左心房下方为右心房右心室层面气管居纵隔中部后方为食管食管前方见左心房上方为右肺动脉最上方为主动脉弓左心房之前为升主动脉根部前下方为右心房最前方为右心室右心室流出道及降主动脉层面右心室居纵隔前下部向上为右心室流出道并向上与肺动脉主干相连肺动脉上方见主动脉弓降部与降主动脉续连降主动脉前方见左主支气管右心室流出道后方见左心室及左心房三胸部病变的基本表现在胸部疾病中检查应用少常作为检查的补充主要用于检查纵隔肿瘤肺肿瘤及心脏大血管疾病对肺实质和肺间质的病变则很少应用一纵隔肿瘤脂肪性肿块见于脂肪瘤及脂肪堆积上为高信号上呈较略低信号液性肿块见于支气管囊肿皮样囊肿淋巴管囊肿胸腺囊肿食管囊肿心包囊肿单纯浆液性囊肿在上表现为均匀低信号上为高信号实性肿块见于胸腺瘤畸胎瘤淋巴瘤及神经源性肿瘤多数表现为上中等偏低信号上为中高信号二肺实变渗出性肺泡炎多表现为实变在上表现为小片状斑片融合状或大片状异常信号区形态不规则可多叶多段分布通常肺部炎症在上表现为中低信号上为高信号病变区内可见含气的支气管影和血液流空的血管影像类似图像上的空气支气管征三肺肿块见于良性肿瘤错构瘤及腺瘤多见恶性肿瘤肺癌多见非肿瘤性病变多为结核瘤及炎性假瘤第四节常见疾病诊断一支气管扩张是常见的慢性支气管疾病多见于儿童及青壮年线表现可以确定支气管扩张的存在类型和范围平片示早期轻度无发现明显支扩见肺纹理增多紊乱呈网状并见粗细不规则的管状透明影囊状扩张为多个薄壁空腔其中可见液平支气管造影表现柱状扩张表现为支气管腔粗细不均失去正常时由粗渐细的移形状态有时远侧反较近侧粗囊状扩张表现为末端呈多个扩张的囊状如葡萄串对比剂部分充盈囊腔在囊内形成液平混合型扩张表现为柱状和囊状扩张混合存在高分辨力表现是支扩的最佳检出方法柱状扩张在图像上当支气管水平走行是可表现为双轨征当支气管垂直走行是表现为扩张的支气管断面呈戒指环状与其伴行的肺动脉断面呈圆点状囊状支扩时见支气管远端呈囊状膨大呈簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影合并感染可见液平及囊壁增厚曲张形支扩可表现支气管径呈粗细不均的囊状改变扩张的支气管腔内充满粘液栓时扫描可显示为棒状或结节状高密度阴影二大叶性肺炎病原菌肺炎双球菌链球菌累及肺叶或肺段临床与病理青壮年多见冬春季好发起病急高热寒战胸痛咳铁锈色痰为特征典型病理分为四期充血期红色肝变期灰色肝变期消散期线表现充血期无阳性发现或纹理增多透明度略低实变期密度均匀的致密影并见支气管气像消散期大小不等分布不规则的斑片状阴影病变多在两周内吸收表现由于密度分辨力高充血期即可发现病变区呈磨玻璃样阴影边缘模糊病变区血管仍隐约可见实变时可见呈大叶或肺段分布的致密影在显示空气支气管征方面较线更清楚消散期随病变的吸收实变阴影密度减低最后可完全吸收三支气管肺炎小叶性肺炎临床与病理支气管炎及细支气管炎间质内炎性浸润和肺小叶渗出与实变临床起病急有高热咳嗽咳泡沫痰或脓性痰线表现病变多在两肺中下野的内中带支气管周围的炎变肺纹理增多增粗模糊小叶渗出与实变沿肺纹理分布的斑片状致密影密度不均匀小儿患者有肺门增大伴有局限性肺气肿表现两肺中下部支气管血管束增粗可见大小不同的结节状及片状阴影大小约边缘模糊多个小片状阴影之间掺杂有含气的肺组织四肺脓肿感染途径吸入性血源性附近器官感染直接蔓延临床与病理临床发病急高热寒战咳大量脓臭痰放置后痰分散层有时带血病理为化脓性肺炎致细支气管阻塞小血管炎性栓塞肺组织坏死液化经支气管咳出后形成脓肿线表现急性肺内大片致密影可侵及肺段或肺大叶中心出现含有液平的空洞内壁不规则部分可见引流支气管慢性洞壁较厚的空洞有液平多发空洞显示多个大小不等的透明区周围有紊乱的条索状及斑片状影脓肿周围支气管扩张血源性两肺多发类圆形致密影以外围多见病变中心有小空洞可有液平累及胸膜出现脓胸继发于膈下脓肿或肝脓肿患侧膈肌生高运动受限膈上肺叶内有大片致密影并可见含有液平的空洞多半有胸膜肥厚表现肺脓肿早期表现为大片状致密影边缘模糊病变发展可见其中出现多处低密度区代表肺组织坏死液化继而多个低密度区融合成一个大的空洞壁内缘略不齐可见液平急性肺脓肿可伴有少量胸腔积液脓肿破入胸腔引起局限性液气胸五肺结核临床与病理基本病理改变是渗出与实变病变进展改变干酪样坏死液化及空洞形成肺内支气管播散灶愈合方式吸收纤维化钙化空洞瘢痕愈合空洞净化临床表现全身中毒症状如病灶引起的咳嗽咯血胸痛等年结核分类型原发型原发综合征胸内淋巴结和型血型播散型急性粟粒型慢性粟粒型型浸润型干酪型肺炎结核球慢性纤维空洞型型结核性胸膜炎渗出性纤维素性型其他肺外结核线表现原发综合征原发灶淋巴管炎淋巴结炎三者组成典型的哑铃双极现象胸内淋巴结核肺和纵隔淋巴结增大多见于右侧气管旁及气管支气管淋巴群边界清楚伴有淋巴结周围炎时边缘模糊急性粟粒型肺结核三均匀既均匀分布大小一致密度相同的粟粒病灶慢性血型播散型大小不一密度不同分布不均的多种性质病灶继发性肺结核成人多见部位多在肺尖锁骨上下区及下叶背段一般为陈旧性病灶周围炎中心密度高而边缘模糊新出现渗出病灶为小片云絮状或段叶分布的高密度影慢性过程病变为渗出增殖播散纤维化和空洞多种性质病变的同时存在干酪型肺炎一个肺段或肺叶呈致密性实变密度高高千伏摄影可见实变中有多发虫蚀样空洞结核球肺内干酪性病变被纤维组织包绕形成表现为圆形或椭圆形偶有分叶中心可见钙化周围常有散在的纤维增殖灶成为卫星灶慢性纤维空洞型肺结核纤维厚壁空洞广泛纤维化支气管播散灶代偿性肺气肿胸膜炎渗出性胸膜炎一侧少量或中等量胸腔积液干性胸膜炎线可无异常发现表现原发性肺结核扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大特别是隆突下淋巴结增大可以清楚显示血行播散型肺结核扫描对急性粟粒型肺结核可早与胸片作出诊断高分辩力扫描有利于确诊亚急性或慢性与线胸片所见相似继发性肺结核表现与线表现相似有多种表现好发于上叶尖后段或下叶背段单发或多发的小叶性实变影病变融合呈肺段或肺叶实变干酪性肺炎呈大叶实变密度高并见小空洞下肺野见支气管播散灶以空洞为主的病变空洞边界比较清楚内缘光整无液平面结核球表现为类圆形致密影能发现其中较细微的钙化增强扫描表现为环状强化周围可有卫星病灶胸膜炎检查可见不同程度的胸腔积液的表现六原发性支气管肺癌临床与病理分型组织学鳞癌未分化癌腺癌细支气管肺泡癌发生部位中央型周围型细支气管肺泡癌生长方式管内型管外型管壁型临床表现呼吸道症状咳嗽咳痰痰中带血压迫症状上腔静脉压迫综合征综合征压迫臂丛神经胸膜受侵胸外症状代谢紊乱喉反神经膈神经麻痹骨骼关节改变如肥大性骨关节病骨转移线表现中央型局限粘膜内无异常管腔狭窄肺气肿阻塞性肺炎支气管阻塞肺不张横征肺门肿块中央有偏心空洞内壁可见结节体层或支气管造影示腔内息肉样充盈缺损或软组织影管腔呈环状或不规则狭窄管壁增厚管腔呈锥状或鼠尾状狭窄管壁增厚管腔狭窄截断周围型早期为直经的高密度影分叶状肿块分叶征脐窝征肿块边缘细毛刺毛刺征胸膜凹陷征小泡征肺上沟瘤表现中央型支气管壁增厚多不规则支气管腔狭窄应用方真内镜技术能显示支气管腔狭窄及突向腔内肿块肺门肿块表现为分叶状或不规则的肿块常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张侵犯纵隔结构表现瘤体与纵隔结构之间的脂肪界面消失与纵隔相连受侵血管表现受压移位管腔变窄或闭塞管壁不规则纵隔淋巴结转移采用薄层增强扫描可明确显示肺门纵隔淋巴结增大的部位大小及数量淋巴结横径大于或肺门淋巴结大于通常提示为转移周围型高分辩力扫描能提供较线胸片更清晰的图像有利于分析结节或肿块的边缘形态瘤周表现内部结构特点及密度变化等早期肺癌直径在以下结节内可出现空泡征及含气支气管征表现为小圆形及管状低密度应边缘分叶放射状毛刺并可见胸膜凹陷征较大肿块边缘可有分叶伴或无毛刺密度均匀增强扫描呈密度均匀的中度增强值可增加以上较大肿块可发生坏死形成壁内缘凹凸不平的偏心空洞多见于鳞癌细支气管肺泡癌表现为肺内孤立结节以下结节内有空泡征及含气支气管征边缘毛刺及胸膜凹陷征两肺弥漫分布的结节多在以下边缘模糊常伴有肺门纵隔淋巴结转移大片肺炎样实变影近肺门处可见空气支气管征肺泡癌时由于癌细胞分泌多量粘液实变区密度较低可见其中高密度的血管影为其重要特征表现中央型支气管受侵及阻塞性改变可作冠状位矢状位及横断面扫描对确定肺门不肿块与支气管的关系较更清楚肺癌在上呈与肌肉相似的中等均匀信号上位高信号信号多不均匀支气管阻塞可导致阻塞性肺炎或肺不张上信号略低于肿瘤信号上高于肿瘤信号肺门肿块能清晰显示肺门肿块特别是小肿块由于大血管在上因其流空效应而呈黑影于中等信号的肿瘤很易区分侵犯纵隔结构上纵隔血管周围的高信号带消失血管与肿瘤接触面内壁不光滑当静脉内发生癌栓时静脉内可显示结节状中等信号的癌栓纵隔淋巴结转移表现为淋巴结增大其呈中等信号呈略高信号周围型肺内孤立结节呈中等信号呈高信号信号多不均匀对肿块边缘的毛刺胸膜凹陷征空泡征含气支气管征以及钙化不能显示七肺转移瘤线表现血型转移多表现为两肺多发棉球样病变密度均匀大小不一轮廓清楚血供丰富的原发瘤可以发生粟粒样转移表现为中下肺野较多的粟粒样病变某些转移瘤中可发生空洞骨肉瘤的转移可以出现钙化或骨化淋巴道转移表现为肺门和纵隔淋巴结增大自肺门有向外呈放射状分布的条索状影表现扫描发现转移灶较线胸片敏感的结节即可发现对空洞钙化也敏感高分辩力对淋巴道转移的诊断有其独特的效果表现为肺门及纵隔淋巴结增大支气管血管束增粗小叶间隔增厚沿支气管血管束小叶间隔可见多数小结节影八纵隔原发肿瘤前纵隔肿瘤胸腺瘤线表现位于前纵隔的中部偏上较大者呈单侧或双侧纵隔隆突边缘清楚可有分叶或钙化侵犯者可突破包膜边缘毛糙产生胸膜反应表现前纵隔椭圆形肿物良性者与邻近器官间有清楚的脂肪间隙肿瘤内优弧形或斑片状钙化增强扫描肿瘤呈中等均匀强化侵犯者较大边界不清与邻近器官的脂肪间隙消失可弥漫浸润与大血管之间侵犯心包及胸膜产生心包及胸腔积液表现在上肿瘤呈中等或略低信号呈中等略高信号信号均匀囊变时低信号高信号不能显示钙化畸胎瘤线表现多位于前纵隔中部心脏与主动脉连接区含多种组织密度不均匀有时可见牙齿及骨骼皮样囊肿壁可发生蛋壳样钙化恶性者多呈分叶状边缘不规则表现为边缘光滑的厚壁囊性肿块肿块囊性部分值近似水可显示钙化含有脂肪可出现脂肪液体分层表现也可有骨及牙齿恶性多呈分叶状实质性肿块很少含脂肪及钙化表现囊性呈低信号呈高信号当脂肪含量高时及呈高信号不能显示钙化实质性信号不均匀脂肪为高信号软组织为中等信号液体为低信号呈不均匀的高信号胸内甲状腺肿线表现肿块位于前纵隔上部边缘光滑与颈部肿物相连气管受压移位肿块可随吞咽上下移动并可有钙化表现肿块位于上纵隔气管前方密度高于周围软组织增强扫描见肿块明显强化且持续时间长肿块密度不均匀可见囊变及钙化表现甲状腺肿在表现位略低于甲状腺的信号呈高信号肿块内见囊变区呈更低信号区呈边界清楚的高信号冠状位及矢状位成像可清楚显示肿块于甲状腺下级相连中纵隔肿瘤恶性淋巴瘤线表现多位于中纵隔气管于肺门附近呈分叶状向纵隔两侧突出生长较大时气管可受压变窄可侵及胸膜及心包产生胸腔及心包积液表现纵隔内多组淋巴结增大常累及纵隔两侧及肺门淋巴结可融合成快压迫侵犯上腔静脉肺动脉以及气管支气管增强扫描肿块有中度强化可侵及胸膜心包产生积液还可沿肺间质向肺内浸润表现位中等偏低信号为中等偏高信号信号均匀肿瘤侵犯上腔静脉时与血管间的脂肪间隙消失与血管壁融合冠状位成像有助于显示上腔静脉受侵的范围支气管囊肿线表现囊肿多位于中纵隔气管周围多附与气管壁上为类圆形边缘锐利光滑密度均匀深呼吸时形态可略有改变呼吸时可随气管活动表现呈密度均匀的圆形肿块多半呈水样密度增强扫描时无强化表现上呈低信号呈很高信号反映了液体的长长的特点后纵隔肿瘤神经源性肿瘤线表现好发于后上纵隔为向一侧突出的肿块影并于脊柱重叠肿块为类圆形边缘锐利发生于椎间孔的肿瘤呈哑铃状可使椎间空扩大恶性者呈分叶状侵蚀邻近骨骼神经母细胞瘤内可发生钙化表现为后纵隔脊柱旁的类圆形肿块密度均匀密度略低于邻近软组织增强扫描时可有中度强化发生于椎间孔的肿瘤呈哑铃状可使椎间空扩大并可见椎管内外软组织肿块以及脊髓受压情况附近肋骨脊椎也可见压迫侵蚀表现上中等偏低信号上呈高信号增强扫描肿瘤均匀强化对椎管内外哑铃状肿瘤的显示观察脊髓的受压情况较更清楚重点复习胸部病变的基本影像学表现胸部常见疾病的影像学表现医学影像学胸部第二章心脏与大血管第一节检查技术一线检查一普通线检查胸部透视可以从多角度上对心脏大血管进行观察以及实时的观察其搏动情况吞钡检查可显示食管与心脏大血管的关系对确定左心房有无增大或增大程度有重要价值常规心脏摄片摄片时靶片距要求为如此可减少放大率不超过后前位即心脏大血管的正位线束自被检者背侧射入右前斜位被检者自后前位向左旋转线束自被检者背侧射入常同时行吞钡检查以使食管显影确定左心房有无增大左前斜位被检者自后前位向右旋转约线束自被检者背侧射入侧位常取左侧位被检者自后前位向右旋转线束自右侧胸壁射入二心血管造影检查心血管造影是将对比剂快速注入心脏大血腔借以显示其内结构的解剖运动以及血流情况的影像学检查方法右心造影经股静脉行右心插管快速注射对比剂显示右侧心腔和血管用于观察右心肺血管以及伴有紫绀的先天性心脏病左心室造影导管经周围动脉插入左心室注入对比剂适用于二尖瓣关闭不全主动脉口狭窄心室间隔缺损永存房室共道及左心室病变主动脉造影导管尖端置于主动脉瓣上处使生主动脉主动脉弓和降主动脉显影用于显示主动脉本身病变冠状动脉造影从周围动脉插入的导管先至生主动脉然后分别进入左右冠状动脉开口进行选择性造影主要用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的检查三数字减影心血管造影是一种在具有数字化成像和减影功能的心血管造影机上进行的心血管造影检查二检查常规扫描采用层厚无间隔的连续扫描范围自心脏膈面至主动脉弓的主要分支水平主要用于检查心包病变心脏大血管腔内血栓心脏肿瘤主动脉瘤主动脉夹层某些先天性心脏病超速扫描电子束不但允许对心脏大血管的形态进行较精细的观察而且允许观察心脏大血管壁房室间隔及心瓣膜的运动计算心室容量心搏出量及射血分数分析血流动力学改变评价心肌的血流灌注状态对冠状动脉的小片状钙化有很高的发现能力在螺旋基础上发展起来的一种少创性血管成像技术不但可以获得血管造影的横轴位像而且可利用所的扫描数据重组扫描容积内造影血管的三维旋转图像从而明显地扩大了扫描在血管检查中的作用三检查心脏大血管内流动的血流在检查中有着与心脏大血管壁房室间隔心瓣膜不同的信号表现检查的无创性和多方位成像能力使其非常适用于心脏大血管的检查成像方位横轴位前斜位冠状位平行室间隔的心脏长轴位垂直室间隔的心脏长轴位垂直室间隔的心脏短轴位脉冲序列在心脏大血管检查自旋回波序列应用最为广泛主要应用显示解剖必要时辅以扫描用于心肌心包病变心脏肿瘤及血栓检查第二节影像观察与分析一正常心脏大血管的线表现一心脏大血管的正常投影后前位图右前斜位图左前斜位图左侧位图二心脏大血管的形态可按心纵轴与水平面夹角的大小分为横位心见于短胖体形心纵轴与水平面夹角小于斜位心见于适中体形心纵轴与水平面夹角等于垂位心见于瘦长体形心纵轴与水平面夹角大于三心脏大血管的大小最简单的方法是在后前位片上测量心胸比率心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比正常成人的心胸比率等于或小于图心胸比率测量图四正常心血管造影表现包括右心系统上下腔静脉右心右心室及肺动脉图左心系统肺静脉及左心房左心室主动脉图二心脏大血管病变的基本线表现一形态异常心脏大血管疾病时心脏可失去正常形态二尖瓣型心脏右和左心缘不同程度的膨出心尖上翘肺动脉段突出主动脉球缩小常见于二尖瓣狭窄房间隔缺损肺心病主动脉型心脏左心室段延长心尖下移肺动脉段内凹升主动脉右突主动脉球增大常见于主动脉瓣病变和高血压心脏病普大型心脏病心影向两侧较对称地增大肺动脉段平直主动脉球正常常见于全心地心肌损害全心衰竭风心病多瓣膜损害心包积液二大小异常各房室及大血管增大的线表现左心室增大心尖向下向左延伸相反搏动点上移左心室段延长圆隆并向左扩展左前斜位时左心室仍与脊柱重叠室间沟向前下移位左侧位心后下缘膈上食管前间隙消失心后膈上脊柱前间隙变窄甚至消失右心室增大右心缘下段向右膨出心尖圆隆上翘肺动脉段膨凸相反搏动点下移右前斜位心前缘下段膨隆心前间隙变窄左前斜位心室膈段增大室间沟向后上移位左心房增大食管中段受压移位心右缘出现增大的左心房右缘形成的弧影双弓影心底部双房影心左缘可见左心耳形成的第三弓影左主支气管受压抬高右心房增大左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上膨隆并与心室段成角后前位心右缘下段向右扩展膨隆最突点位置偏高全心增大后前位心影向两侧增大心横经显著增加右前斜位和侧位心前间隙和心后间隙均变小左前斜位支气管分叉角度增大气管后移多见于儿童心腔增大三钙化多数是病理性的如心包钙化冠状动脉钙化主动脉壁钙化等四肺门及肺血管改变肺门改变肺门动脉扩张右肺的动脉成人超过儿童超过胸锁关节水平气管横径肺血管改变肺充血肺野透明度正常肺动脉分支向外周伸展成比例增粗边缘清晰锐利肺少血右心排血受阻主要表现肺野透明度增加肺门动脉变细严重时出现粗乱的网状纹理为来自体循环的侧支循环影肺动脉血管纹理变细稀疏肺动脉高压肺动脉主干收缩压超过平均压超过即为肺动脉高压线表现肺动脉段突出肺门动脉即大分支扩张而中外带分支变细与肺动脉大分支间有一突然分界出现肺门截断现象中心肺动脉搏动增强右心室增大肺静脉高压肺毛细血管肺静脉压超过即为肺静脉高压线表现为轻者为肺淤血表现为肺野透明度降低肺门及血管纹理模糊血管纹理特别是上肺野血管纹理增多且上下肺静脉管径比例失调压力超过时间质性肺水肿出现表现为间隔线以线最多见可伴有胸膜下和胸腔积液压力进一步升高血浆外渗至肺泡出现实质性肺水肿表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影严重者两肺大片影聚集肺门区周围形成蝶翼状阴影五心血管造影的异常表现解剖改变包括心脏大血管腔位置形态结构大小及连接关系改变是心血管造影诊断的基础对比剂充盈顺序改变早期或短路充盈延迟充盈不充盈再充盈反向充盈三正常心脏大血管的表现采用注射对比剂后的扫描可清楚显示心脏大血管结构剂心腔的大小主动脉弓层面气管前方自右向左后的主动脉弓其右前方为上腔静脉上腔静脉后方为弯曲呈弓形的奇静脉气管分叉层面左肺动脉位于升主动脉左后方可见左右肺动脉呈人字状上腔静脉位于升主动脉右前方主动脉根部层面主动脉根部位于中央后方为左心房右侧为右心房前方偏左为右心室圆锥部降主动脉为于脊柱左侧心室层面右心室位于右前方左心室位于左后方左右心室之间可见低密度的室间隔右心房位于右心室的右后方心包表现为厚的弧线状影其内方可见低密度的脂肪四心脏大血管病变的基本表现优势在于对心包剂主动大血管病变的诊断一心包病变心包积液表现为心包腔增宽心包腔内液体呈水样密度值介于之间血性及渗出液值较高漏出液及乳糜液值交较低心包增厚及钙化缩窄性心包炎心包增厚达数毫米至数厘米增厚的心包常伴有钙化表现为斑点状条状结节状及片状心包肿瘤原发者多为心包间皮瘤表现为心包膜的单个或多个斑块伴有心包增厚积液继发性肿瘤多表现为心包积液少数可见心包结节影二大血管异常右位主动脉弓增强扫描间主动脉弓位于气管几食管的右侧常伴有迷走的锁骨下动脉自主动脉弓左后方发出左上腔静脉增强扫描可见左上腔静脉走行于主动脉弓左侧肺动脉的左前方呈圆形结构垂直下行在左心房水平向后向内进入冠状动脉上腔静脉梗阻可由腔静脉周围淋巴结增大或肿块压迫或腔静脉内癌栓或血栓形成所至前者表现为上腔静脉受压移位和变形后者表现位腔内充盈缺损主动脉瘤真性主动脉瘤为主动脉管腔的局限异常扩张直径超过或邻近主动脉管径的即可诊断可显示主动脉的扩张及发生于主动脉内膜的钙化增强扫描可显示主动脉瘤壁下低密度的附壁血栓假性主动脉瘤为创伤或手术所至主动脉壁破裂在血管周围形成一局限性纤维组织包绕的血肿且仍与主动脉相通增强扫描可显示主动脉腔显影后假腔也相继显影可显示假腔内的血栓形成呈低密度的充盈缺损五正常心脏大血管的表现一心脏大血管在各扫描方位上的正常解剖必须采用多方位扫描心脏大血管的信号在常规序列中由于血液的流空效应其内腔呈黑的无信号或极低信号区而心肌血管壁呈灰的低信号与纵隔内呈高信号的脂肪组织形成明显对比二心脏大血管主要解剖结构的正常表现常用的扫描序列为自旋回波序列的心脏心肌呈中等信号强度与横纹肌相仿心内膜呈较心肌信号高的细线状影被覆在心脏内面并与大血管内膜相续瓣膜呈中等强度信号与房间隔相仿比心肌信号略高心房右心房耳部呈宽基底三角形与右心房固有腔的连接处较宽左心房呈管状与左心房固有心腔的连接处较窄上下腔静脉进入右心房的位置在轴位冠状位和矢状位上均容易识别心室左右心室均由入口部小梁部和流出道组成右心室呈三角形肌小梁粗大内壁粗糙有调节束房室瓣与心尖距离较近左心房腔呈椭圆形内壁光滑肌小梁纤细无调节束房室瓣与心尖距离较远大血管可清楚显示主动脉的升弓降部肺动脉以及二者与心室的连接关系冠状动脉也可在上显示主要是右冠状动脉左冠状动脉的前降支和回旋支的近心端部分心包壁层心包有足够的厚度可以在上显示主要由纤维组织形成在或上均呈低信号在壁层心包周围纵隔内脂肪的高信号和脏层心包下心表面脂肪高信号的衬托下心包腔表现位介于二者之间的低信号弧线影厚度在舒张期为收缩末期为在靠近心尖的层面心包腔的厚度明显增加可达六心脏大血管病变的基本表现一心脏异常心脏整体位置异常心脏整体在胸腔的位置可以是左位的中位的和右位的根据心脏位置和内脏位置的关系可判断心脏位置是正常左位心左旋心中位心抑或右旋心或镜面右位心房室相对位置的异常心房反位心室转位双侧心房可同时有右心房结构位不定位心房中的右同分异构型常合并无脾若双侧心房可同时有左心房结构为不定位心房中的左同分异构型常合并多脾房室连接关系异常解剖学右心房与解剖学右心室相连解剖学左心房与解剖学左心室相连称为对应的房室连接相反时称为不对应的房室连接若双侧心房具有用样的解剖结构时不论心室的相对位置如何均为不定位心房心室连接间隔异常主要表现为位置形态厚度和连续性异常瓣膜异常主要表现为位置形态厚度等的异常心壁异常主要表现为厚度形态信号等的异常心肌梗死并发室壁瘤时局部心壁外突变薄急性期室壁瘤呈高信号陈旧呈低信号心腔异常主要表现为大小异常和心腔占位心腔内占位常见为血栓和粘液瘤附壁血栓在上呈高信号上信号强度不变或略降低粘液瘤在上多呈中等强度信号均匀或不均匀上呈中等强度高信号多不均匀二大血管异常大血管与心腔连接关系异常主动脉连于解剖左心室肺动脉连于解剖右心室称对应性心室连接若情况颠倒称大动脉转位单一动脉起于双侧心室是永存动脉干的表现单一心室发出两大动脉可为右心室或左心室双出口两大动脉相对位置异常可清楚显示两大动脉空间的位置关系管壁异常主动脉缩窄可见局部管壁增厚呈嵴状突向主动脉管腔主动脉夹层可见动脉中层内出现假腔内膜有破口内膜片移位管腔异常主要有大小改变及附壁血栓三心包异常常见的是心包积液和心包膜增厚可根据脏壁层心包膜间的距离和积液的信号推测积液的量和性质间距为为少量积液间距为为中量积液间距为以上为大量积液在序列的上浆液性积液为均匀低信号渗出液呈不均匀高信号血性积液为中或高信号上增厚的心包积液多为高信号第三节常见疾病的诊断一风湿性心脏病线表现二尖瓣狭窄心脏增大左心房和右心室增大左心耳明显增大主动脉球缩小左心室缩小心尖上翘二尖瓣瓣膜钙化系直接征像肺淤血和间质性水肿上肺静脉扩张下肺静脉变细有时可见含铁血黄素沉着二尖瓣关闭不全回流较轻心大小和形状无明显改变仅见左心房和左心室轻度增大回流中度以上左心房和左心室增大透视下见左心室收缩时左心房亦有强烈的搏动肺淤血右心室增大主动脉球正常或略小左心造影可见造影剂逆入左心房表现可用于观察瓣膜钙化人工瓣膜房室大小及左心房内血栓表现为密度均匀或不均匀的充盈缺损形态不规则边缘有尖角超速可用于观察瓣膜运动瓣膜口面积和分析返流量表现快速成像电影可用于瓣膜病变的诊断二冠状动脉粥样硬化线表现心影呈主动脉型或普大型心影不同程度增大以左心室增大为主心功能不全时可有左心房和右心室增大左心室边缘区域性搏动减弱或消失少数可见反向搏动或不规则搏动左心衰竭时可出现肺静脉压升高征像急性梗死数日或数月内出现心包炎胸膜炎或肺炎征象称心肌梗死后综合征形成室壁瘤时左心室缘局限性膨突局部搏动减弱消失或相反有钙化或粘连心血管造影可显示冠脉的分支形式管腔和管壁病变狭窄闭塞瘤样扩张龛影痉挛及侧支循环情况也可以显示左心腔的形态大小运动改变解剖室壁瘤表现为在不同心动周期上恒定存在的室壁局限性膨突功能性室壁瘤表现为左心室区域性运动功能的减弱消失反向运动及运动时相异常表现平扫时钙化斑表现为沿房室沟或室间沟走行的致密斑条状影缺血坏死处的心肌值较正常减低一般为室壁瘤形成时局部心肌膨突增强扫描坏死心肌处对比剂蓄积增加缺血未坏死的心肌无此变化室壁瘤时局部心壁变薄外突活动异常及附壁血栓超速扫描可实时显示心腔大小随心脏舒缩的变化并借以计算左心室的射血分数评估心脏排血功能利用技术可重建冠状动脉主要分支的血管影象观察其主要分支有无狭窄及其部位范围和形态表现急性心肌梗死梗死处心肌信号强度增高特别在上增强后扫描梗死处心肌在呈明显高信号梗死处室壁变薄运动减弱邻近心室内出现缓慢血流的高信号或附壁血栓陈旧性心肌梗死梗死处室壁的形态和运动改变大体同急性梗死处心肌信号强度减弱特别在上急性室壁瘤时瘤壁呈高信号陈旧性室壁瘤时瘤壁呈低信号室壁瘤腔内有附壁血栓形成在上呈较高信号在上信号强度不变或略有降低长期缺血引起心肌纤维化时左心室壁普遍变薄信号降低运动减弱并有左心室的扩大对心肌梗死及其并发症的显示能发挥较大作用三房间隔缺损线表现心影呈二尖瓣型心胸比率增大多为中度增大右心房右心室增大肺动脉段明显突出主动脉结正常或变小肺动脉段及肺门动脉搏动增强后者称为肺门舞蹈征肺门动脉扩张外围分支增多增粗呈肺充血表现心血管造影表现左心房造影时可见左心室充盈后右心房立即显影可判断分流量的多少及缺损的解剖部位表现可见右心房右心室增大肺动脉扩张心功能不全者可见腔静脉扩张缺损的直接征象是房间隔中断或无房间隔显示增强见房间有交通动态增强右心房内出现二次对比剂浓度高峰表现垂直于室间隔的心脏长轴位能最好地显示房间隔包括其下部地房室瓣和上部地右上肺静脉可清楚地区分房间隔的类型观察房室间隔及于房室瓣的关系第二孔型房间隔缺损的特征位缺损的边缘房间隔组织钝缺损与房室瓣间有房间隔组织残留房间隔缺损的诊断标准是两层以上的图像均显示房间隔中断征象四法洛氏四联征包括肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨和右心室肥厚再内的一组先天性心血管畸形在小儿先天性心脏病中居第位线表现轻型无紫绀型室缺较小肺动脉狭窄明显时线表现与单纯肺动脉狭窄相似室缺较大肺动脉狭窄较轻时线表现与室间隔缺损相似常见型肺动脉狭窄重室间隔缺损较大紫绀明显心影无明显增大心尖圆钝上翘呈羊鼻状心腰凹陷右心室增大左心室缩小左心房无改变右心房轻度到中度增大肺门缩小肺野血管纹理纤细主动脉增宽并向前向右移位重型肺动脉高度狭窄或闭塞室间隔缺损较大全部位右向左分流出生后即出现严重紫绀心脏中度以上增大右心室增大明显肺门显著缩小甚至无明显肺动脉干影肺野有支气管动脉形成的网状侧枝循环影有时可见左上腔静脉或右位主动脉弓心血管造影以选择性右心室造影为宜可见右心室肺动脉显影的同时有左心室及主动脉的提前显影并向右及前方移位扩大骑跨与室间隔上肺动脉狭窄的部位范围和程度可被清楚显示室缺在侧位上居主动脉瓣下方较大主肺动脉及左右分支可有不同程度的变细或狭窄右心室肥厚右心房及腔静脉可有扩张表现常规扫描可见主动脉位于主肺动脉右后方主动脉扩张肺动脉变细二者之比位可见右位主动脉弓纵隔窗见左右肺动脉有不同程度的变细或狭窄肺窗见肺内血管分支纤细稀疏表现横断面成像可满意显示膜部室间隔缺损主动脉和肺动脉的排列关系及管径大小可清楚显示右心室的心壁肥厚和心腔扩大矢状面成像有利于显示右心室流出道狭窄及主动脉骑跨程度冠状面成像可用于观察体肺动脉的侧支血管五心包炎线表现心包积液积液在以下者心影形态和大小可无明显变化中等量积液时后前位可见心缘正常弧段消失心影向两侧普遍扩大呈烧瓶状或球形由于体静脉向右心房的回流受阻上腔静脉增宽由于心包在心底部的附着处高于心与大血管的交界处心影的增大可向上越过心与大血管交界水平使主动脉影缩短心缘搏动减弱或消失而心包外的主动脉搏动正常右心房右心室血量的减少使肺纹理减少或部不显如合并左心衰竭可有肺静脉压力升高表现缩窄性心包炎的线表现心影大小正常或轻度增大也可中度增大增大的原因为心包增厚心包腔内少量积液心室舒张障碍使右心房压力升高出现右心房增大心包增厚粘连使两侧或一侧心缘变直各弓分界不清心脏搏动明显减弱或消失心包钙化是其特征表现钙化呈蛋壳状带状瓣片状和结节状分布于房室沟右心房室的周围右心室的胸骨面及膈面等处上腔静脉扩张左心房压力升高出现肺淤血胸膜增厚粘连表现仰卧位扫描时少量积液多见于左心室背侧和左心房左侧呈薄层略椭圆形液体密度影中等量积液时液体从左心室背侧向上延伸至右心房右心室腹侧面或环绕大血管起始部大量积液时心包腔呈不对称环带状液体密度影围绕整个心脏心尖可向头侧倾斜横膈和腹部脏器向下移位值在之间心包增厚粘连时可形成包裹性积液表现为一个或多个孤立性液性腔隙常见于心脏的背侧的右前方缩窄性心包炎则可见钙化影表现仰卧位扫描时不同量心包腔积液的分布部位形态表现与部分相同积液的信号强度则与所用的扫描序列和液体性质有关在序列的上浆液性积液多呈低信号渗出液呈不均匀高信号血性呈中或高等信号上积液多呈均匀高信号六主动脉夹层线表现急性主动脉夹层时短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽搏动减弱或消失边缘模糊主动脉壁的钙化明显内移破入心包或有主动脉瓣关闭不全时心影明显扩大破入胸腔时可见胸腔积液征象慢性主动脉夹层时上纵隔阴影增宽主动脉广泛或局部扩张有时外缘呈波浪状主动脉钙化明显内移左心室可因主动脉瓣关闭不全而增大心血管造影表现以胸主动脉造影为宜有时须加作腹主动脉造影主要征象是主动脉呈双腔表现真腔常因受假腔压迫而狭窄变形而假腔常较真腔大真假腔间可见线状负影代表内移的内膜片多数病例可见对比剂自真腔进入假腔的内膜破口平片示主动脉阴影增宽而造影仅见真腔显影时为假腔被血栓充填的表现主动脉分支受累时可见受累血管灌注不良或狭窄主动脉闭锁不全时可见对比剂向左心室的返流表现平扫可见夹层处主动脉增粗或形态异常心包积液和胸腔积液等表现主动脉钙斑内移或在假腔内有较高密度的血栓可提示主动脉夹层的诊断前者表现为钙斑与主动脉壁外缘间距离增大后者表现为主动脉壁内梭形或半圆形高密度区值为增强扫描时可见主动脉有真假两个充盈对比剂的官腔中间隔一线状内膜片的负影通常真腔较窄充盈对比剂快而假腔较大充盈对比剂较慢表现在自旋回波序列的上真腔内因血流快呈低信号假腔内血流慢呈中至高信号而者之间的内膜片则表现为线状中等信号第四篇骨关节学时小时学生临床医学系第一章线诊断第一节线检查方法一普通检查骨关节的线检查主要用摄片不用透视只在火器伤寻找异物与定位时和在外伤性骨折与脱位进行复位时采用摄影要注意以下几点任何部位包括四肢长骨关节和脊柱都要用正侧两个摄影位置某些部位还要用斜位切线位和轴位等应当包括周围的软组织四肢长骨摄片都要包括邻近的一个关节在行脊柱摄影时例如摄照腰椎应包括下部胸椎以便计数两侧对称的骨关节病变在一侧而症状与体征较轻或线片上一侧有改变但不够明显时应在同一技术条件下摄照对侧以便对照二特殊检查一体层摄影在骨关节本身结构复杂或同其他结构重迭的部位体层摄影可使结构显示清楚对骨病亦可更清晰地显示病灶二放大摄影使用微焦点线管通过线影像的直接放大可观察骨骼细微结构和轻微变化多用于检查局部骨小梁结构和小的骨关节三造影检查一关节造影关节间隙为关节软骨和少量滑液构成在相对的关节软骨之间还有解剖上的关节间隙同其组成的骨骼有明显的对比因此关节间隙变窄增宽和骨性关节面破坏硬化平片可清楚显示出来但关节内的软骨盘关节囊滑膜及韧带等均为软组织彼此间密度一致在平片上缺乏对比这些软组织的损伤和病理改变需向关节腔内注入造影剂形成人工对比才能观察即关节造影关节造影一般用气体作为造影剂或用有机碘水剂注入关节腔内也可同时注入有机碘水剂和气体行双重造影二血管造影血管造影多用于肢体动脉主要用于血管疾病的诊断和良恶性肿瘤后的鉴别对后者根据肿瘤的血管形态改变肿瘤血流情况和邻近血管的移位等进行诊断第一章线诊断第一节线检查方法一普通检查骨关节的线检查主要用摄片不用透视只在火器伤寻找异物与定位时和在外伤性骨折与脱位进行复位时采用摄影要注意以下几点任何部位包括四肢长骨关节和脊柱都要用正侧两个摄影位置某些部位还要用斜位切线位和轴位等应当包括周围的软组织四肢长骨摄片都要包括邻近的一个关节在行脊柱摄影时例如摄照腰椎应包括下部胸椎以便计数两侧对称的骨关节病变在一侧而症状与体征较轻或线片上一侧有改变但不够明显时应在同一技术条件下摄照对侧以便对照二特殊检查一体层摄影在骨关节本身结构复杂或同其他结构重迭的部位体层摄影可使结构显示清楚对骨病亦可更清晰地显示病灶二放大摄影使用微焦点线管通过线影像的直接放大可观察骨骼细微结构和轻微变化多用于检查局部骨小梁结构和小的骨关节三造影检查一关节造影关节间隙为关节软骨和少量滑液构成在相对的关节软骨之间还有解剖上的关节间隙同其组成的骨骼有明显的对比因此关节间隙变窄增宽和骨性关节面破坏硬化平片可清楚显示出来但关节内的软骨盘关节囊滑膜及韧带等均为软组织彼此间密度一致在平片上缺乏对比这些软组织的损伤和病理改变需向关节腔内注入造影剂形成人工对比才能观察即关节造影关节造影一般用气体作为造影剂或用有机碘水剂注入关节腔内也可同时注入有机碘水剂和气体行双重造影二血管造影血管造影多用于肢体动脉主要用于血管疾病的诊断和良恶性肿瘤后的鉴别对后者根据肿瘤的血管形态改变肿瘤血流情况和邻近血管的移位等进行诊断第二节正常线表现人体骨骼因形状不同而分长骨短骨扁骨和不规则骨四类一骨的结构与发育一骨的结构骨是由骨细胞骨基质矿物盐和纤维构成骨的细胞成分包括成骨细胞骨细胞和破骨细胞骨细胞埋置于骨基质中骨基质为有机的胶原纤维有矿物盐沉积因此线片上呈高密度影骨质按其结构分为密质骨和松质骨两种长骨的骨皮质和骨的内外板为密质骨主要由多数哈氏系统组成哈氏系统包括哈氏管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨密质骨由于骨结构密实线片显影密度高而均匀松质骨由多数骨小梁组成骨小梁自骨皮质向骨髓腔延伸互相连接形成海绵状骨小梁间充以骨髓松质骨线显影密度低于密质骨且可见多数骨小梁交叉排列二骨的发育骨的发育包括骨化与生长在胚胎期即开始进行骨化有两种形式一种为膜化骨包括颅盖诸骨和面骨膜化骨是间充质细胞演变为纤维母细胞形成结缔组织膜在膜的一定部位开始化骨成为骨化中心再逐步扩大完成骨的发育另一种为软骨内化骨躯干及四肢骨和颅底骨与筛骨均属软骨内化骨软骨内化骨是由间充质细胞演变为软骨已具有成年骨的形态即软骨雏型为软骨原基在软骨原基中心的软骨细胞肥大基质钙化软骨膜血管侵入软骨细胞囊中由成骨细胞的成骨活动而成骨形成原始骨化中心以后还出现继发骨化中心骨化中心不断扩大最后全部骨化而完成骨骼的发育锁骨及下颌骨则兼有两种形式的骨化骨骼在发育生长过程中不断增大根据生理功能的需要通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建塑型骨质的吸收过程称为破骨骨髓腔的形成就是在骨发育过程中骨皮质内面骨吸收的所造成的骨骼的发育发展主要是以成骨和破骨的形式进行的三影响骨发育的因素骨组织的生长必须具备两个条件即由成骨细胞的作用形成细胞外的有机质骨细胞埋置于其中形成骨样组织二是矿物盐在骨样组织上的沉积与此同时还由破骨细胞作用进行骨吸收如此维持正常骨组织代谢的平衡如果成骨细胞活动矿物盐沉积和破骨细胞发生变化都将影响骨骼的发育其中关系密切的有钙磷代谢内分泌和维生素等二长骨一小儿骨骼长骨是软骨雏型经骨化形成的一般有个以上的骨化中心一个在骨干另外的在两端前者为原始或一次骨化中心后者为继发或二次骨化中心原始骨化中心在胚胎第周后在骨干中央发生骨化迅速进行出生时长骨骨干已大部骨化只两端仍为软骨即骺软骨因此小儿长骨的主要特点是骺软骨且未完全骨化可分为骨干干骺端骺及骺板等部分骨干管状骨周围由密质骨构成为骨皮质含钙多线表现为密度均匀致密影外缘清楚在骨干中部最厚越近两端越薄骨干中央为骨髓腔含造血组织和脂肪组织线表现为由骨干皮质包绕的无结构的半透明区骨皮质外面和里面除关节囊内部分以外均覆有骨膜前者为骨外膜后者为骨内膜骨膜为软组织线上不能显影干骺端为骨干两端的较粗大部分由松质骨形成骨小梁彼此交叉呈海绵状周边为薄的骨皮质顶端为一横行薄层致密带影为干骺端的临时钙化带是骨骺板软骨干骺端未端软骨基质钙化经软骨内成骨即为骨组织代替形成骨小梁经改建塑型变为干骺端松质骨结构此临时钙化带随着软骨内成骨而不断向骨骺侧移动骨即不断增长骨干与干骺端间无清楚分界线骺为长骨未完成发育的一端在胎儿及儿童时期多为软骨即骺软骨线片上不显影骺软骨有化骨功能在骨化初期于骺软骨中出现一个或几个二次骨化中心线表现为小点状骨性致密影骺软骨不断增大其中的二次骨化中心也不断由于骨化而增大形成松质骨边缘由不规则变为光整骺板骺盘当骺与干骺端不断骨化二者之间的软骨逐渐变薄而呈板状时则称为骺板因为骺板是软骨线片上呈横行半透明线居骺与干骺端之间称之为骺线骺板不断变薄最后消失即骺与骨干结合完成骨的发育线表现为骺线消失二骨龄在骨的发育过程中每一个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄和骺与干骺端完全结合即骺线完全消失时的年龄就是骨龄根据正常男女人体各骨骨化中心的出现和骺与干骺端结合时期的差别范围可制定一个正常骨龄标准用这个方法估计骨的发育情况骨龄标准测量骨龄是了解被检查者实际骨发育的年龄并与正常儿童骨龄标准相比如骨龄与被检查者实际年龄不符且相差超出一定范围常提示骨发育过早或过晚对诊断内分泌疾病有一定的价值第三节基本病变线表现一骨骼的基本病变一骨质疏松骨质疏松是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少即骨组织的有机成分和钙盐都减少但骨内有的机成分和钙盐含量比例仍正常骨在质上正常化学成分不变组织学变化是骨皮质变薄哈氏管扩大和骨小梁减少骨质疏松的线表现主要是骨密度减低在长骨可见骨松质中骨小梁变细减少间隙增宽骨皮质出现分层和变薄现象在脊椎椎体内结构呈纵形条纹周围骨皮质变薄严重时椎体内结构消失椎体变扁其上下缘内凹而椎间隙增宽呈梭形致椎体呈鱼脊椎状疏松的骨骼易发生骨折椎体有时可压缩呈楔状骨质疏松见于多种疾病广泛性骨质疏松主要是由于成骨减少老年绝经期后妇女营养不良代谢或内分泌障碍都可引起局限性骨质疏松多见于废用如骨折后感染恶性骨肿瘤等和因关节活动障碍而继发骨质疏松只根据骨质疏松难于对病因作出诊断二骨质软化骨质软化是指一定单位体积内骨组织有机成分正常而矿物质含量减少因此骨内的钙盐含量降低骨发生软化组织学上显示骨样组织钙化不足常见骨小梁中央部分钙化而外面围以一层未钙化的骨样组织骨质软化的线表现主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨密度减低以腰椎和骨盆为明显与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊系因骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致图由于骨质软化承重骨骼常发生各种变形图此外还可见假骨折线表现为宽约的光滑透明线与骨皮质垂直边缘稍致密好发于耻骨支肱骨股骨上段和胫骨等在成骨过程中骨样组织的钙盐沉积发生障碍即可引起骨质软化造成钙盐沉积不足的原因可以是维生素缺乏肠道吸收功能减退肾排泄钙磷过多和碱性磷酸酶活动减低骨质软化系全身性骨病常见者发生于生长期为佝偻病于成年为骨软化症亦可见于其他代谢性和氟中毒骨疾患三骨质破坏骨质破坏是局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失可以由病理组织本身或由它引起破骨细胞生成和活动增强所致骨松质或骨皮质均可发生破坏骨质破坏的线表现是骨质局限性密度减低骨小梁稀疏或形成骨质缺损其中全无骨质结构图骨皮质破坏在早期发生于哈氏管周围线上呈筛孔状骨皮质表层的破坏则呈虫蚀状骨质破坏见于炎症肉芽肿肿瘤或瘤样病变不同病因造成的骨质破坏在线表现上虽无特征但由于病变的性质发展的快慢和邻近骨质的反应性改变等又形成它各自的一些特点如炎症的急性期或恶性肿瘤骨质破坏常较迅速轮廓多不规则边界模糊而炎症的慢性期或良性骨肿瘤则骨质破坏进展缓慢边界清楚有时还可见一致密带状影围绕且可使局部骨骼轮廓膨胀等骨质破坏是骨骼疾病的重要线征观察破坏区的部位数目大小形状边界和邻近骨质骨膜软组织的反应等进行综合分析对病因诊断有较大的帮助四骨质增生硬化骨质增生硬化是一定单位体积内骨量的增多组织学上可见骨皮质增厚骨小梁增粗增多这是成骨增多或破骨减少或两者同时存在所致大多因病变影响成骨细胞活动所造成属于机体代偿性反应少数是因病变本身成骨如肿瘤细胞成骨骨质增生硬化的线表现是骨质密度的增高伴有或不伴有骨骼的增大骨小梁增粗增多密集骨皮质增厚致密明显者则难于分清骨皮质与骨松质发生于长骨可见骨干粗大骨髓腔变窄或消失骨质增生硬化见于多种疾病多数是局限性骨增生见于慢性炎症外伤和某些原发良性骨肿瘤骨肉瘤或成骨性转移瘤少数为普遍性骨增生骨皮质与骨松质多同时受累见于某些代谢或内分泌障碍如甲状旁腺功能低下或中毒性疾病如氟中毒骨膜过生的线表现在早期是一段长短不定与骨皮质平行的细线状致密影同骨皮质间可见宽的透亮间隙继则骨膜新生骨增厚由于新生骨小梁排列形式不同而表现亦异常见的有与骨皮质面平行排列的线状层状或花边状骨膜反应图骨膜增生的厚度与范围同发生的部位病变性质和发展阶段有关一般长骨的骨干明显炎症者较广泛而肿瘤则较局限随着病变的好转与痊愈骨膜增生可变得致密逐渐与骨皮质融合表现为皮质增厚痊愈后骨膜新生骨还可逐渐被吸收在恶性骨肿瘤骨膜增生可受肿瘤侵蚀而被破坏骨膜增生多见于炎症肿瘤外伤骨膜下出血等只根据骨膜增生的形态不能确定病变的性质需结合其他表现才能作出判断六骨内与软骨内钙化原发于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化骨栓塞所致骨质坏死可出现骨髓内钙化少数关节软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨钙化线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影分布较局限七骨质坏死骨质坏死是骨组织局部代谢的停止坏死的骨质称为死骨形成死骨的原因主要是血液供应的中断组织学上是骨细胞死亡消失和骨髓液化萎缩在早期骨小梁和钙质含量无何变化此时线上也无异常表现当血管丰富的肉芽组织长向死骨则出现破骨细胞对死骨的吸收和成骨细胞的新骨生成这一过程延续时间很长死骨的线表现是骨质局限性密度增高其原因一是死骨骨小梁表面有新骨形成骨小梁增粗骨髓内亦有新骨形成即绝对密度增高二是死骨周围骨质被吸收或在肉芽脓液包绕衬托下死骨亦显示为相对高密度死骨的形态因疾病的发展阶段而不同随时间而渐被吸收恶性骨肿瘤内的残留骨有时为死骨有时为活骨骨质坏死多见于慢性化脓性骨髓炎也见于骨缺血性死和外伤骨折后八矿物质沉积铅磷铋等进入体内大部沉积于骨内在生长期主要沉积于生长较快的干骺端线表现为多条横行相互平行的致密带厚薄不一于成年则不易显示氟进入人体过多可激起成骨活跃使骨量增多亦可引起破骨活动增加骨样组织增多发生骨质疏松或软化氟与骨基质中钙质结合称为氟骨症骨质结构变化以躯干骨为明显有的线表现为骨小梁粗糙紊乱而骨密度增高九骨骼变形骨骼变形与骨骼大小改变并存可累及一骨多骨或全身骨骼局部病变或全身性疾病均可引起如骨肿瘤可使骨局部膨大变形发育畸形使一侧骨骼增大脑垂体功以亢进使全身骨骼增大骨软化症和成骨不全使全身骨骼变形十周围软组织病变骨骼线片上可看到肌肉肌间隙和皮下脂肪层等影像外伤和感染引起软组织肿胀时线表现为局部软组织肿胀密度增高软组织的正常层次模糊不清开放损伤厌氧杆菌感染于皮下或肌纤维间可见气体软组织肿瘤或恶性骨肿瘤侵犯软组织可见软组织肿块影肢体运动长期受限可见肢体变细肌肉萎缩变薄先天性骨疾病可引起全身肌肉发育不良外伤后发生骨化肌炎可见软组织内钙化和骨化二关节的基本病变一关节肿胀关节肿胀常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血水肿出血和炎症所致线表现都是关节周围软组织肿胀密度增高难于区别大量关节积液可见关节间隙增宽常见于炎症外伤和出血性疾病二关节破坏关节破坏是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯代替所致其线表现是当破坏只累及关节软骨时仅见关节间隙变窄在累及关节面骨质时则出现相应区的骨破坏和缺损关节间隙变窄和骨破坏程度不同严重时可引起关节半脱位和变形关节破坏是诊断关节疾病的重要依据破坏的部位与进程因疾病而异急性化脓性关节炎软骨破坏开始于关节持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质软骨与骨破坏范围有时十分广泛关节滑膜结核软骨破坏开始于边缘逐渐累及骨质表现为边缘部分的虫蚀状破坏类风湿性关节炎到晚期才引起关节破坏也从边缘开始多呈小囊状四关节强直关节强直可分为骨性与纤维性两种骨性强直是关节明显破坏后关节骨端由骨组织所连接线表现为关节间隙明显变窄或消失并有骨小梁通过关节连接两侧骨端多见于急性化脓性关节炎愈合后纤维性强直也是关节破坏的后果虽然关节活动消失但线上仍可见狭窄的关节间隙且无骨小梁贯穿常见于关节结核诊断需结合临床不能单凭线确诊第四节骨关节疾病线表现与诊断一骨关节外伤骨关节外伤要进行线检查其目的是明确有无骨折或脱位了解骨折和脱位的详情在透视监视下行复位治疗复位固定后摄片复查复位情况定期复查观察愈合过程和有无并发症轻微外伤引起的骨折可用为判断是否为病理性骨折一骨折骨折以长骨骨折和脊椎骨折常见长骨骨折骨折的基本线表现骨折是骨骼发生断裂骨的连续性中断骨骺分离也属骨折骨折断裂多为不整齐的断面线片上呈不规则的透明线称为骨折线于骨皮质显示清楚整齐在骨松质则表现为骨小梁中断扭曲错位骨干骨折线应同骨滋养动脉管影区别干骺端的骨折则需同骺线区别当中心线通过骨折断面时则骨折线显示清楚否则可显示不清甚至难于发现严重骨折骨骼常弯曲变形嵌入性图或压缩性骨折骨小梁紊乱甚至骨密度增高而看不到骨折线骨折的类型根据骨折的程度可分为完全性和不完全性前者骨折线贯穿骨骼全径后者则不贯穿全径根据骨折线的形状和走向可将骨折分为线形星形横行斜行和螺旋形骨折复杂的骨折又可按骨折线形状分为形形等根据骨碎片情况可分为撕脱性嵌入性和粉碎性骨折骨折的对位与对线关系完全性骨折要注意骨折断端的移位确定移位在长骨以骨折近段为准借以判断骨折远段的移位方向和程度骨折端可发生内外或前后移位上下断端亦可相错得迭或分离重迭时必然有内外或前后移位上下断端亦可相错重迭或分离重迭时必然有内外或前后移位需包括上下两个关节在骨折复位后复查时应注意骨折断端的对位与对线关系骨折断端的嵌入骨折断端可能相互嵌入形成嵌入性骨折临床诊断困难线片上并不显示透明的骨折线反而表现为密度增加的条带状影系因相互嵌入的骨断端重迭所致骨皮质与骨小梁连续性消失断裂相错由于嵌入而引起骨骼的缩短与变形但断端移位多不明显嵌入性骨折以股骨颈部发生较多一般不难诊断儿童骨折的特点骨折发生在儿童长骨由于骨骺尚未与干骺端结合外力可经过骺板达干骺端结合外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离即骺离骨折由于骺板软骨不能显影所以它的骨折并不能显示线片上只显示为骺线增宽骺与干骺端对位异常还可以是骺与干骺端一并撕脱在儿童骨骼柔韧性较大外力不易使骨质完全断裂仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折凹陷或隆突即青枝骨折骨折的愈合骨折愈合是一个连续的过程其基本过程是先形成肉芽组织再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨依靠骨痂使骨折断端连接并固定骨折后断端之间骨髓腔内和骨膜下形成血肿此时线片可见骨折线变得模糊不清骨折天后血肿周围有由新的毛细血管和成骨细胞组成的成骨性肉芽组织开始长入血肿内使血肿机化形成纤维性骨痂但联接薄弱不能负重在纤维性骨痂的基础上由成骨细胞活动而形成大量骨样组织即成为骨样骨痂使骨折进一步固定纤维性和骨样骨痂在线上均不能显影所以骨折线仍存在在骨样骨痂上有矿物质沉积形成骨组织则成为较坚实的骨性骨痂只有骨性骨痂才能在线上显影随着骨性骨痂不断增多骨折断端不再活动即达临床愈合期骨折的并发症常见的并发症如下在治疗过程中复查时应加以注意骨折延迟愈合或不愈合复位不良固定不佳局部血供不足全身营养代谢障碍肌肉嵌入断端间和并发感染等都可以引起延迟愈合或不愈合愈合不良的线表现是骨痂出现延迟稀少或不出现骨折线消失迟缓或长期存在不愈合的表现是断端为骨密质封闭致密光整或骨折断端吸收变尖断端间有明显的裂隙有时可形成假关节骨折畸形愈合可有成角旋转缩短和延长改变轻者不影响外观与功能外伤后骨质疏松骨折经固定后引起废用性骨质疏松轻者恢复重者则持续较久且影响功能骨关节感染见于开放性骨折或闭合性骨折手术复位后如转为慢性则较难治愈骨缺血性坏死由于动脉供血中断或因反复手术复位所致例如股骨颈骨折股骨头坏死关节强直多因关节周围及关节内粘所致线上关节间隙依然存在但可见骨质疏松和软组织萎缩关节退行性变关节内骨折或骨折畸形愈合可引起这种改变骨化性肌炎骨折后于软组织中形成广泛性骨化称为异位性骨化系发生于肌纤维之间可引起局部疼痛和关节活动受限异位骨化可逐渐吸收缩小不同部位的骨折骨折又称伸展型桡骨远端骨折为桡骨远端以内的横行或粉碎骨折远侧段向背侧或桡侧移位断端向掌侧成角畸形可伴尺骨茎突骨折肱骨髁上骨折多见于儿童骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝远侧端多向背侧移位股骨颈骨折多见于老年骨折可发生于股骨头下中部或基底部断端常有错位或嵌入头下骨折在关节囊内易引起关节囊的损伤影响关节囊血管对股骨头及颈的血供使骨折愈合缓慢甚至发生缺血性坏死脊椎骨折暴力突然使脊柱过度弯曲伸展者少见由于外力与支重的关系而形成椎体压缩性骨折易发生于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段以单个椎体多见线表现为椎体压缩呈楔形前缘骨皮质嵌压图由于断端嵌入所以不仅不见骨折线反而可见横形不规则线状致密带有时椎体前上方有分离的骨碎片其上下椎间隙一般保持正常严重时常并发脊椎后突成角侧移甚至发生椎体错位由于压迫脊髓而引起截瘫常并发棘间韧带撕裂使棘突间隙增宽也可并发棘突撕脱骨折横压也可发生骨折二关节脱位肘关节脱位较常见多因肘关节过伸引起常为后脱位尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车少数可为侧方脱位尺桡骨向外侧移位肘关节脱位常并发骨折关节囊及韧带损伤严重还可并发血管及神经损伤三椎间盘脱出椎间盘脱出是慢性损伤的后果外伤特别是慢性劳损引起椎间盘纤维环破裂髓核与纤维环可向后向两旁或向前脱出也可穿破椎体软骨板而突入椎体多见于腰椎和骶椎之间颈椎次之向后及后外方突出可压迫脊髓或脊神经而引起症状临床诊断不难线检查是为了排除其他疾病或对疑难病例进行诊断和定位线平片可见椎间隙均匀或不对称性狭窄特别是后宽前窄椎体边缘尤其是后缘出现骨赘系因椎间盘退行性变所致诊断需与临床资料结合二骨关节化脓性感染一化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致细菌可经血行感染附近软组织或关节直接延伸开放性骨折或火器伤进入其中以血行感染最多好发于儿童和少年男性较多长骨中以胫骨股骨肱骨和桡骨多见临床表现主要是发病急高热和明显中毒症状患肢活动障碍和深部疼痛局部红肿和压痛血行感染时细菌栓子经滋养动脉进入骨髓广泛地侵犯骨髓和骨皮质常较多停留于近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿因为在生长期此区血运丰富末梢血管呈弯曲走行终支吻合呈网状血管窦血流缓慢细菌易于在此处停留脓肿虽可局限化而成为慢性骨脓肿但病灶常是蔓延发展侵犯较广泛区域甚至涉及整个骨干蔓延可向髓腔方向直接延伸也可由病灶向外扩展突破干骺端的骨皮质在骨膜下形成脓肿再经哈氏管进入骨髓腔骺软骨对化脓性感染有一定的阻力故在儿童除少数病例外感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节但在成年由于已无骺软骨所以感染可侵入关节而引起化脓性关节炎若干骺端位于关节囊内则感染可以侵入关节例如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节有时骨膜下脓肿也可延伸入关节根据病情发展骨髓炎可分为急性和慢性急性化脓性骨髓炎在发病后周内虽然临床表现明显但骨骼可无明显变化如周围软组织显影良好则可见一些软组织改变肌肉间隙模糊或消失皮下组织与肌肉间的分界变模糊皮下脂肪层内骨出现致密的条纹影靠近肌肉部分呈纵行排列靠外侧者则呈网状变化较为广泛系软组织充血水肿所致虽无特征但结合病史对早期诊断有一定意义发病周后可见骨骼的改变开始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松继而形成多数分散不规则的骨质破坏区骨小梁模糊消失破坏区边缘模糊以后骨质破坏向骨干延伸范围扩大可达骨干或全骨干小的破坏区融合而成为大的破坏区骨皮质也遭受破坏有时可引起病理性骨折由于骨膜下脓肿的剌激骨皮质周围出现骨膜增生表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行病程越长则新生骨越明显新生骨广泛则形成包壳骨膜增生一般同骨的病变范围一致由于骨膜掀起和血栓动脉炎使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死沿骨长轴形成长方形死骨与周围骨质分界清楚且密度甚高总之急性化脓性骨髓炎主要表现是不同范围的骨质破坏不同程度的骨膜增生和死骨虽然是以骨质破坏为主但修复与骨质增生也已开始在骨质破坏周围有骨质密度增高现象慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果临床可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发主要是因为脓腔或死骨的存在线片可见到明显的修复即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象骨膜的新生骨增厚并同骨皮质融合呈分层状外缘呈花边状因此骨干增粗轮廓不整骨内膜也增生致使骨密度明显增高甚至使骨髓腔闭塞虽然有骨质修复增生但如未痊愈则仍可见骨质破坏和死骨图因有骨硬化常需用过度曝光片或体层摄影才能显示慢性骨髓炎痊愈则骨质破坏与死骨消失骨质增生硬化逐渐吸收骨髓腔沟通如骨髓腔硬化仍不消失虽然长期观察认为病变已静止当机体抵抗力降低时仍可突然复发由于抗生素的广泛应用细菌毒力较低或耐药菌株的增加典型严重长期不愈的慢性骨髓炎已很少见相反却常有多种不典型的线表现如感染仅限于骨膜下则表现为骨膜增生而无明显破坏少数病例甚至佯似恶性骨肿瘤或其他骨疾病应注意分析鉴别慢性骨脓肿脓肿系慢性局限性骨髓炎大都限于长骨干骺端骨松质中以胫骨上下端和桡骨下端为常见线表现为长骨干骺端中心部位的圆形椭圆形或不规则形骨质破坏区边缘较整齐周围绕以骨硬化带破坏区中很少有死骨多无骨膜增生也无软组织肿胀或瘘管硬化型骨髓炎又称骨髓炎少见特点为骨质增生硬化骨膜与骨内膜都明显增生局部密度很高致使不规则的小破坏区也不能被发现骨皮质增厚骨髓腔变窄骨干增粗边缘不整二化脓性关节炎化脓性关节炎是较为严重的急性关节病常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病也可因骨髓炎继发侵犯关节而致多见于承受体重关节如髋和膝关节常单发感染自滑膜开始引起关节软组织肿胀和关节腔积液急性期线表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽此时化脓病变极易破坏关节囊韧带而引起关节的半脱位或脱位以婴儿和儿童的髋关节最常见构成关节的骨骼有明显骨质疏松在关节内脓液中蛋白质溶解酶的作用下关节软骨被破坏即引起关节间隙的狭窄由于肉芽组织的增生并侵及骨端使关节软骨下骨质发生破坏以承受体重的部分出现早和明显与关节结核发病缓慢骨质破坏居关节面边缘不同严重时可发生干骺端的骨髓炎愈合期骨质破坏停止进行而出现修复症变区骨质增生硬化骨质疏松消失如软骨与骨质破坏不甚明显则关节间隙可部分保留并有一部分功能严重时则形成骨性强直三骨关节结核骨关节结核是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病多发生于儿童和青年系继发性结核病原发病灶要在肺部结核杆菌经血行到骨或关节停留在血管丰富的骨松质内如椎体骺和干骺端或关节滑膜脊椎是好发部位其次是髋和膝等处多为单发临床上无急性发病历史经过缓慢局部可有肿痛和功能障碍还可有血红细胞沉降率增快等表现一骺干骺端结核骺和干骺端是结核长在长骨中的好发部位干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿线片可见骨松质中出现一局限性类圆形边缘较清楚的骨质破坏区邻近无明显骨质增生现象图骨膜反应亦较轻微这与化脓性骨髓炎显然不同在骨质破坏区有时可见碎屑状死骨密度不高边缘模糊称之为泥沙状死骨也和化脓性骨髓炎明显不同病变早期患骨即可见骨质疏松现象病变发展易破坏骺而侵入关节形成关节结核干骺端结核很少向骨干发展但病灶可破坏骨皮质和骨膜穿破软组织而形成瘘管并引起继发感染此时则可出现骨质增生和骨膜增生二骨干结核骨干结核可发生于短骨或长骨短骨骨干结核多发生于岁以下儿童的掌骨跖骨指或趾骨常为多发临床表现少只有局部肿胀初期改变为骨质疏松继而在骨内形成囊性破坏骨皮质变薄骨干膨胀故又有骨囊样结核和骨气鼓之称多数可见广泛平行分层状骨膜增生使骨干增粗呈纺锤状表现很典型病变很少累及关节但有时可形成瘘管长骨骨干结核少见慢性病程主要表现为骨松质局限性破坏很少骨质增生可侵及骨皮质且可有轻微骨膜增生死骨少见长骨如胫骨骨干结核的线表现与短骨骨干结核相似三关节结核关节结核可继发于骺干骺端结核为骨型关节结核也可是细菌经血行先累及滑膜为滑膜型结核在后期关节组织和骨质均有明显改变时则无法分型骨型关节结核线表现较为明显即在骺干骺端结核征象的基础上又有关节周围软组织肿胀关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等诊断不难滑膜型关节结核较常见多见于青年和成年大多累及一个较大关节以髋关节和膝关节常见其次为肘腕和踝关节四脊椎结核脊椎结核是骨关节结核的最常见者好发于儿童和青年以腰椎最多病变好累及相邻的两个椎体附件较少受累临床上常有脊柱活动受限局部疼痛冷性脓肿和窦道形成还可发生脊柱变形和脊髓受压症状椎体结核主要引起骨松质的破坏由于骨质破坏和脊柱承重的关系椎体塌陷变扁或呈楔形由于病变开始多累及椎体的上下缘及邻近软骨板较早就引起软骨板破坏而侵入椎间盘使椎间隙变窄甚至消失和椎体互相嵌入融合而难于分辨图病变广泛常出现后突变形病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性脓肿腰椎结核干酪样物质顺一侧或两侧腰大肌引流称为腰大肌脓肿表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出胸椎结核的脓肿在胸椎两旁形成椎旁脓肿表现为局限性梭形软组织肿胀边缘清楚在颈椎则使咽后壁软组织增厚并呈弧形前突侧位上易于观察冷性脓肿较久可有不规则形钙化总之脊椎结核的主要线变化是椎体骨质破坏变形椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现同椎体压缩性骨折的楔状变形一般不难鉴别后者无骨质破坏椎间隙不变窄更无冷性脓肿表现而且有清楚的外伤史四骨肿瘤与肿瘤样疾病骨肿瘤的线检查在诊断中占重要地位不仅能显示肿瘤的准确部位大小邻近骨骼和软组织的改变对多数病例还能判断其为良性或恶性原发性或转移性这对确定治疗方案和估计预后很重要线检查对骨肿瘤良恶性的判断虽然确诊率较高但由于不同肿瘤的线表现具有多样性恒定的典型征象不多因而确定肿瘤的组织类型仍较困难正确的诊断有赖于临床线和实验室检查的综合分析最后还需同病理检查结合才能确定恶性骨肿瘤的正确诊断极为重要早期诊断及时治疗可提高生存率对骨肿瘤线诊断的要求是判断骨骼病变是否为肿瘤如属肿瘤是良性或恶性属原发性还是转移性肿瘤的组织类型骨肿瘤线检查需有正侧位片且包括病变区邻近的正常骨骼及软组织有时要用体层摄影为了早期诊断和鉴别诊断还可行动脉造影在观察线片时应注意发病部位病变数目骨质改变骨膜增生和周围软组织变化等因为这些方面的差别对诊断有所帮助发病部位不同的骨肿瘤有其一定的好发部位例如骨巨细胞瘤好发于长骨骨端骨肉瘤好发于长骨干骺端而骨髓瘤则好发于扁骨和异状骨发病部位对鉴别诊断有一定帮助病变数目原发性骨肿瘤多单发转移性骨肿瘤和骨髓瘤常多发骨质变化常见的变化是骨质破坏良性骨肿瘤多引起膨胀性压迫性骨质破坏界限清晰锐利破坏邻近的骨皮质多连续完整恶性骨肿瘤则为浸润性骨质破坏不膨胀界限不清边缘不整骨皮质较早出现虫蚀状破坏和缺损同时肿瘤易穿破骨皮质而进入周围软组织中形成肿块影一些恶性骨肿瘤还可见骨质增生一种是生长较慢的骨肿瘤可引起的邻近骨质在成骨反应例如恶性程度较低的肿瘤其破坏区周围有骨质增生另一种是肿瘤组织自身的成骨即肿瘤骨的生成这种骨质增生可呈毛玻璃状斑片状放射针状或骨皮质硬化骨膜增生良性骨肿瘤常无骨膜增生如出现则骨膜新生骨表现均匀致密常与骨皮质愈合恶性骨肿瘤常有广泛的不同形式的骨膜增生而且骨膜新生骨还可被肿瘤所破坏以致仅于边缘区保留骨膜增生这种表现对恶性骨肿瘤有特征性周围软组织变化良性骨肿瘤多无软组织肿胀仅见软组织被肿瘤推移肿瘤较大可见局部肿块但其边缘与软组织界限清楚恶性骨肿瘤常侵入软组织并形成肿快影与邻近软组织界限不清通过观察分析常有可能判断骨肿瘤是良性或恶性并确定其性质表是良性和恶性骨肿瘤的线表现特点可供鉴别诊断时参考表良恶性骨肿瘤的鉴别诊断良性恶性生长情况生长缓慢不侵及邻近组织但可引起压迫移位生长迅速易侵及邻近组织器官无转移有转移局部骨变化呈膨胀性骨质破坏与正常骨界限清晰边缘锐利骨皮质变薄膨胀保持其连续性呈浸润性骨破坏病变区与正常骨界限模糊边缘不整累及骨皮质造成不规则破坏与缺损可有肿瘤骨骨膜增生一般无骨膜增生病理骨折后可有少量骨膜增生骨膜新生骨不被破坏多出现不同形式的骨膜增生并可被肿瘤侵犯破坏周围软组织变化多无肿胀或肿块影如有肿块其边缘清楚长入软组织形成肿块与周围组织分界不清如前所述骨肿瘤的诊断需结合临床资料应注意肿瘤发病率年龄症状体征和实验室检查结果等这些资料对骨肿瘤定性诊断有参考价值发病率在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤多见恶性骨肿瘤以转移瘤为多见而原发性恶性骨肿瘤则以骨肉瘤为常见年龄多数骨肿瘤患者的年龄分布有相对的规律性在恶性骨肿瘤中年龄更有参考价值在婴儿多为转移性神经母细胞瘤童年与少年好发尤文肉瘤青少年以骨肉瘤为多见而岁以上则多为骨髓瘤和转移瘤症状与体征良性骨肿瘤较少引起疼痛而恶性者疼痛常是首发症状而且常是剧痛良性骨肿瘤的肿块边界清楚压痛不明显而恶性者则边界不清压痛明显良性骨肿瘤健康情况良好而恶性者除非早期多有消瘦和恶病质而且发展快病程短实验室检查良性骨肿瘤血液尿和骨髓检查均正常而恶性者则常有变化如骨肉瘤碱性磷酸酶增高尤文肉瘤血白细胞增高转移瘤和骨髓瘤可发生继发性贫血及血钙增高在骨髓瘤患者血清蛋白增高尿中可杳出蛋白一良性骨肿瘤以骨软骨瘤骨囊及骨巨细胞最常见骨软骨瘤骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤系由不同成分的骨软骨和纤维组织构成大都附在长骨干骺端的表面又称孤立性骨软骨瘤或孤立性外生骨疣只发生于软骨化骨的骨骼多见于少年和童年好发于股骨远端和胫骨近端也可见于骨盆和肩胛骨肿瘤生长慢成年时停止生长临床上除肿块外一般无症状偶可恶变成为软骨肉瘤多发性骨软骨瘤虽表现与本病相似但属于遗传性疾病骨软骨瘤线表现特殊易于诊断生长于长骨者起于干骺端邻近骺线骨性肿块向外突起生长方向常背向骨骺瘤体内含骨松质或骨密质也可混合存在外缘为与正常骨皮质延续的一层薄的骨皮质顶部有一层软骨覆盖如不钙化则不显影软骨钙化则呈不规则形斑片状致密影肿瘤可以细蒂或广基与骨相连发生于肩胛骨或骨盆者形状不整多呈菜花状肿瘤较大可压迫邻近骨骼而造成边缘整齐的压迹甚至引起畸形和骨发育障碍骨囊肿骨囊肿为单发性病变好发于青少年多发于长骨干骺端尤以股骨及肱骨上端一般无症状多因发生病理性骨折而被发现由于长骨纵向生长故囊肿多偏于骨干中部囊内含棕色液体外被一层纤维包模在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壁骨囊肿的线表现为卵圆形或圆形边界清楚的透明区有时呈多囊状但病变内无骨隔只有横行的骨嵴囊肿沿长骨纵轴发展有时呈膨胀性破坏骨皮质变为薄层骨壳边缘规则无骨膜增生骨囊肿易发生骨折小囊肿可因骨折后形成骨痂而自行消失大的囊肿也可变小骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤是起于骨骼非成骨性结缔组织的骨肿瘤由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞故有人称之为破骨细胞瘤肿瘤局部破坏较大有良性生长活跃与恶性之分故需重视肿瘤质软而脆似肉芽组织富含血管易出血有时有囊性变内含粘液或血液良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄膨胀形成菲薄骨壳生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中肿瘤组织可突破骨皮质形成肿块骨巨细胞瘤以岁为常见好发于四肢长骨以股骨下端胫骨上端和桡骨下端为常见主要临床表现为局部疼痛肿胀和压痛较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张长骨巨细胞瘤的线表现多较典型常侵犯骨端症变直达骨性关节面下多数为偏侧性破坏边界清楚瘤区线表现可有两种类型较多的病例破坏区内可有数量不等比较纤细的骨嵴线上可见似有分隔成为大小不一的小房征称为分房型少数病例破坏区内无骨嵴表现为单一的骨质破坏称为溶骨型病变局部骨骼常呈偏侧性膨大骨皮质变薄肿瘤明显膨胀时周围只留一薄层骨性包壳肿瘤内无钙化或骨化致密影邻近无反应性骨膜增生边缘亦无骨硬化带如不并发骨折也不出现骨膜增生破坏区骨性包壳不完整并于周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏骨嵴残缺紊乱侵犯软组织出现明确肿块者则提示为恶性骨巨细胞瘤肿瘤一般不穿破关节软骨但偶可发生甚至越过关节侵犯邻近骨骼二原发性恶骨肿瘤以骨肉瘤与骨髓瘤为例讲述骨肉瘤骨肉瘤是起于骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤多见于青年男性较多好发于股骨下端胫骨上端和肱骨上端干骺端为好发部位主要临床表现是局部进行性疼痛肿胀和功能障碍局部皮肤常较热并有浅静脉怒张病变进展迅速生长在长骨干骺部的骨肉瘤开始在骨髓腔内产生不同程度不规则的骨破坏和增生病变向骨干一侧发展而侵蚀骨皮质侵及骨膜下则出现骨膜增生呈平行层状肿瘤可侵及和破坏骨膜新生骨当侵入周围软组织时则形成肿块其中可见多少不等的肿瘤新生骨总之骨肉瘤病理的主要特征为肿瘤在生长和发展过程中可出现数量不等的骨样组织和肿瘤骨因而其线表现主要为骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生骨皮质的破坏不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等在众多的征象中确认肿瘤骨的存在是诊断骨肉瘤的重要依据肿瘤骨一般表现为云絮状针状和斑块状致密影认真观察不难识别儿童发育期骨肉瘤的发展病理已证明肿瘤可破坏骺板软骨和关节软骨并侵入关节内成年后肿瘤要侵及骨端由于上述线表现出现的多少与阶段不同而使骨肉瘤的线表现多种多样大致可分为成骨型溶骨型和混合型混合型多见成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主为均匀骨化影呈斑片状范围较广明显时可呈大片象牙质变早期骨皮质完整以后也被破坏骨膜增生较明显软组织肿块中多有肿瘤骨生成肿瘤骨线所见无骨小梁结构肺转移灶密度多较高溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主很少或没有骨质生成破坏多偏于一侧呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏边界不清骨皮质受侵较早呈虫蚀状破坏或消失范围较广骨膜增生易被肿瘤破坏而于边缘部分残留形成骨膜三角软组织肿块中大多无新骨生成广泛性溶骨性破坏易引起病理性骨折肿瘤细胞分化差混合型骨肉瘤成骨与溶骨的程度大致相同于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨密度不均匀形态不一肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生三转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤是恶性骨肿瘤中最常见者主要是经血流从远处原发肿瘤如癌肉瘤转移而来常在中年以后发病原发肿瘤多为乳癌肺癌甲状腺癌前列腺癌肾癌鼻咽癌等恶性骨肿瘤很少向骨转移但尤文肉瘤和骨的恶性淋巴瘤例外转移瘤常多发多见于胸腰椎肋骨和股骨上段其次为髂骨颅骨和肱骨膝关节和肘关节以下骨骼很少被累及主要临床表现为进行性疼痛病理性骨折和截瘫转移瘤引起广泛性骨质破坏时血清碱性磷酸酶可增高这有助于同多发性骨髓瘤鉴别后者正常此外血钙增高血行性转移瘤的线表现可分溶骨型成骨型和混合型以溶骨型常见溶骨型转移瘤发生在长骨多在骨干或邻近的干骺端表现为骨松质中多发或单发的小的虫蚀状骨质破坏病变发展破坏融合扩大形成大片溶骨性骨质破坏区骨皮质也被破坏但一般无骨膜增生和软组织侵犯常并发病理性骨折发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏因承重而被压变扁但椎间隙保持完整椎弓根多受侵蚀破坏成骨型转移瘤少见多系生长缓慢的肿瘤所引起见于前列腺癌乳癌肺癌或膀胱的转移病变为高密度影居骨松质内呈斑片状或结节状密度均匀一致骨皮质多完整多发生在腰椎与骨盆常多发境界不清椎体不压缩变扁混合型转移瘤则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变六内分泌性骨病一垂体疾病垂体疾病按功能变化分为垂体前叶功能亢进和低下两类前者包括肢端肥大症和巨人症后者包括垂体性侏儒及席汉综合征巨人症与肢端肥大症本症系由垂体前叶嗜酸细胞腺瘤或增殖引起生长激素分泌过多所致在骨骺未结合前发病全身生长发育增速形成巨人症成年期发病则形成肢端肥大症巨人症多见于男性身高超出正常四肢过长与躯干长度不成比例头增大面部变形于骺与干骺端结合后如生长激素仍分泌过多则出现肢端肥大症表现线表现为长骨因软骨化加快而变长又因骨膜性成骨而增粗颅骨可有蝶鞍增大等垂体瘤的表现肢端肥大症由于生长激素增多只促进短骨与扁骨的生长致使出现面部宽大眉弓颧突鼻唇肥大下颌前突和下牙前错手足粗大尤其是末端皮肤粗糙增厚胸廓前后径大并有驼背现象部分患者可有血糖增高和尿糖常有多饮多尿和多食现象如为腺瘤则可有头疼头晕和由于压迫视束交叉而发生偏育和视野缩小肢端肥大症的线表现包括骨骼及软组织和内脏的改变在颅骨片上可见蝶鞍因肿瘤压迫而呈方形增大但蝶鞍虽明显增大蝶鞍后壁多不消失不同于其他类型的垂体瘤颅壁增厚鼻窦与乳突气化显著下颌支伸长下颌角增大四肢长骨增粗以指掌骨明显爪隆突增大子骨可增大增多骨小梁粗糙常有骨质疏松关节常发生退行性改变主要累及髋关节心肾和胃肠均增大全身皮肤增厚但皮下组织变薄跟垫软组织增厚更为显著胸部可见胸骨隆起肋骨前端与肋软骨相连处突出脊椎改变少但椎体可增大呈方形综上所述肢端肥大症的线表现较为特殊一般不难诊断垂体性侏儒垂体性侏儒系在青春期前发生垂体前叶功能不足于童年时期出现发育停止现象常为颅咽管瘤所引起患者体型瘦小但匀称智力正常性发育不全线表现是全身骨骼发育较小与年龄不符但大小比例匀称骺与干骺端结合晚或终生不结合颅盖骨大面骨小颅缝不封合出牙晚牙齿互相挤压椎体因骨骺缺如而变扁特发性垂体功能不足蝶鞍小肿瘤引起者则可有蝶鞍增大等改变二甲状腺疾病甲状腺疾病按功能分甲状腺功能亢进和功能低下两类后者称呆小病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进系因甲状腺弥漫性或结节性肿大致甲状腺素分泌过多而引起的内分泌代谢性疾病主要病变是代谢率增高临床表现为甲状腺肿大心悸和消瘦骨骼的线改变主要是全身性骨质疏松严重时可继发脊椎压缩性骨折但对诊断并不具特征性晚期少数病例可见掌骨干由于骨膜增生而呈梭形增粗呆小病呆小病系因先天性甲状腺素缺如引起的身体和智力发育障碍分地方性和散发性两种前发生于甲状腺流行区由于饮食中缺碘胎儿供碘不足致甲状腺素不足而影响发育甲状腺代偿性增大但功能偏低或正常后者则因母体患甲状腺疾病血清中产生抗甲状腺抗体通过胎盘而破坏胎儿的甲状腺组织甲状腺发育不良或缺如使甲状腺功能不良或丧失临床表现为发育迟缓体格短小呆板愚笨鼻扁下塌舌厚大伸出口外步态摇摆食欲不佳智力极低地方性与散发性二者在临床与实验室检查上虽有不同但线表现则无何差别骨骼的线表现主要是骨发育迟缓发育不良畸形和骨质疏松在不同部位的骨骼其表现有所差异线改变具有一定的特征颅骨的改变主要是前额扁平颅壁致密囟与颅缝宽且封合延迟常有缝间骨颅底骨与面骨短小蝶鞍偶可增大鼻窦与乳突气化不良出牙延迟肋骨向下倾斜走行使胸廓上窄下宽椎体呈楔形或变扁椎体前上角和前下骨缺损椎体前缘中部凹陷多累及胸腰椎的几个椎体椎间隙增宽四肢长骨变短二次骨化中心出现晚发育慢而且骺与干骺端结合推迟致骨龄落后于实际年龄更特殊的是骨骺可呈分散不规则的颗粒状或斑片状密度不均于长骨干骺端特别是胫骨与股骨两端出现多条横行致密线即生长障碍线经过治疗后未钙化的骨化中心可迅速出现全身骨骼生长加快三肾上腺疾病肾上腺疾病中以肾上腺皮质功能亢进所致之骨骼改变为主肾上腺皮质功能亢进本病又称综合征是由于肾上腺皮质增生或腺瘤所致肾上腺质增生多为两侧性可继发于垂体嗜碱细胞腺瘤肺癌甲状腺癌恶性胸腺瘤也可引起本病可能与肿瘤分泌具有促肾上腺皮质激素的活性物质有关多见于中年妇女主要临床表现为向心性肥胖衷竭高血压皮下出血及多尿等实验室检查可见血红蛋白血红细胞和白细胞增高血钾低血钙高血糖高小时尿酮类固醇和羟类固醇增高骨骼的改变是由于糖皮质激素直接作用所致糖皮质激素促使蛋白分解过多使骨样组织生成不足而引起骨质疏松并使软骨化骨迟缓致骨龄落后骨质疏松常并发骨折多见于胸腰椎坐骨耻骨和肋骨等骨折疼痛不重关节退行性变显著线上易于显示骨质疏松及并发的骨折与畸形骨折后由于骨样组织生成障碍于骨折周围形成大量棉毛样骨痂发生在肋骨前端则出现串珠状表现椎体在骨质疏松基础上其上下缘可显示密度增高当发现无痛性骨折缺乏症状的骨髓炎和明显退行性骨关节病又与全身骨骼骨质疏松同在则应考虑本病医源性综合征长期应用糖皮质类固醇激素或其他合成代用品进行治疗而引起的综合征为医源性综合征骨改变与原发性者相同一般线上发现改变需经用药半年以上偶尔于颅骨上可出现多发性透明区佯以骨髓瘤七慢性关节病二类风湿性关节炎类风湿性关节炎属于泛发性结缔组织病具有疏松结缔组织粘液样水肿和类纤维蛋白变性两种基本病变病因不明多见于中年妇女早期症状包括低热疲劳消瘦肌肉酸痛和血红细胞沉降率增快等关节呈梭形肿胀疼痛活动受限肌无力萎缩和关节半脱位等常累及近侧指间关节呈对称性部分病例出现较硬的皮下结节实验室检查主要有血清类风湿因子阳性血清蛋白低球蛋白高等骨关节的线改变大多出现在发病个月以后主要改变有关节软组织梭形肿胀系因滑膜及周围软组织充血水肿和关节积液所致关节间隙早期因关节积液而增宽待关节软骨破坏则变窄关节面骨质侵蚀多见于边缘是滑膜血管翳侵犯的结果也可累及邻近骨皮质小关节特别是手骨最为常见骨性关节面模糊中断软骨下骨质吸收囊变是血管翳侵入骨内所致内充纤维肉芽组织及滑膜液呈透明影周围有硬化最后为骨质充填关节邻近骨骼发生骨质疏松病变进展则延及全身骨骼邻近关节的骨骼可出现骨膜增生呈层状膝髋等大关节可形成滑膜囊肿向邻近突出晚期可见四肢肌萎缩关节半脱位或脱位骨端破坏后形成骨性融合半脱位可发生于环枢椎可以是最早的变化指间掌指间关节半脱位明显且常造成手指向尺侧偏斜畸形具有一定特点值得提出的是跟骨后下缘皮质即有表浅的侵蚀又有边缘不规则的骨赘增生这是发生在肌腱和韧带附着处的纤维软骨增生骨化乃软组织病变引起的变化附近骨小梁也模糊不清累及两侧不难诊断本病还可引起胸腔积液和弥漫性肺炎第二章与诊断第一节诊断一长骨四肢关节与软组织一检查技术四肢检查需同时进行两侧肢体横断面扫描以便作两侧对照观察根据病变的性质和范围决定层厚一般为或调节窗位与窗宽以分别观察骨和软组织结构二骨关节疾病以横断面图像显示皮质骨松质骨髓腔关节软骨及邻近的肌肉脂肪和肌腱等骨关节外伤线检查多能作出诊断只有深部或解剖关系复杂区域如髋关节外伤可用检查可显示线片未发现的骨折脱位关节内游离体及软组织血肿等可诊断骨关节感染性病变急性化脓性骨髓炎可见骨破坏骨髓腔密度增高和小死骨当线平片对炎症和肿瘤不易鉴别时如发现上述改变和软组织内脓肿时则有助于骨髓炎的诊断对于骨肿瘤能显示肿瘤大小形状轮廓内部结构与周围组织的关系和了解肿瘤在骨髓腔内浸润及向骨外软组织侵犯的范围骨髓受肿瘤浸润的检出有较高的价值但对鉴别肿瘤的良恶性及确定肿瘤性质仍有困难应综合临床资料加以考虑三软组织疾病能显示四肢肌肉分隔及大的血管与神经结构因此可用于观察软组织疾病确定病变范围和性质软组织肿瘤的密度一般低于正常肌肉增强扫描可增加病变和正常肌肉的密度差多数良性肿瘤边界清楚或有包膜且质地均匀但定性诊断有一定限度脂肪瘤因有典型的脂肪密度表现具有特征性图海绵状血管瘤于肿块内可见小圆形静脉石且在造影增强扫描后肿瘤明显强化具有一定的特点软组织恶性肿瘤一般边界不清质地不均匀或呈斑片状生长迅速的肿瘤内还常有坏死水肿和出血使病灶密度更不均匀当邻近骨组织或器官受到肿瘤侵犯时则可肯定肿瘤为恶性对多数软组织肿瘤不能判断其性质有时难与血肿或脓肿区分在引导下经皮穿剌活检可获得正确的组织学结果二脊柱对显示脊柱椎管和椎间盘优于平片在诊断椎间盘脱出椎管狭窄和脊柱外伤有较高价值一检查技术脊柱的检查常规取仰卧位先作定位标定扫描层面并决定扫描架倾斜角度扫描层厚对椎间盘病变多用脊柱病变则用疑有椎管受累时可向硬膜囊内注射非离子型碘造影剂再作扫描即脊髓造影二正常脊柱表现在脊柱的横断像上由椎体椎弓根和椎弓板构成椎管骨环脊髓居椎管中央呈低密度影与周围结构有较好的对比黄韧带为软组织密度附着在椎弓板和关节突的内侧正常厚腰段神经根位于硬膜囊前外侧呈圆形高密度影两侧对称侧隐窝呈漏斗状其前方是椎体后外面后方为上关节突侧方为椎弓根内壁其前后径小于隐窝内有穿出的神经根椎间盘由髓核与纤维环组成其密度低于椎体值为三椎间盘病变腰椎间盘膨出表现为椎间盘边缘匀称而弥漫膨隆并超出椎体骨板椎间盘内可含气体真空现象易为证实椎间盘脱出表现为椎管内前方出现脱出椎间盘的块影值低于骨但高于硬膜囊椎管和硬膜囊间的脂肪层消失系最早出现变化神经根被推压移位硬膜囊受压变形四椎管狭窄常见于颈段和腰段分先天性和获得性两类前者少见见于软骨发育不全粘多糖和椎弓根肥大等疾病后者是继发于骨或和椎管内四周软组织肥厚所致的均匀性狭窄除累及椎管中央部分外也可累及侧隐窝及椎间孔椎管狭窄可压迫脊髓神经根和椎动脉引起相应的症状和体征其表现为椎体后缘骨赘向椎管内突入椎间盘退变膨出和上关节突肥大为造成腰椎侧隐窝狭窄的主要原因侧隐窝前后径在以下可肯定为狭窄为可疑狭窄黄韧带或后纵韧带肥厚骨化后纵韧带骨化多见于颈椎可严重压迫脊髓椎体滑脱可引起椎管狭窄可发现椎板峡部裂或引起滑脱的椎间盘和韧带的退行性变五脊柱外伤线检查常不能完全显示脊椎外伤范围和严重程度而则可充分显示脊椎骨折骨折类型骨折片移位程度椎管变形与狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等还可对脊髓外伤情况作出判断对此脊髓造影价值较大第二节诊断长骨四肢关节与软组织一检查方法检查需根据受检部位选择不同的体线圈或表面线圈以提高信噪比使影像更为清晰自旋回波是最基本的扫描序列可显示细致的解剖结构用于观察骨髓及皮下脂肪内的病变用于显示病变累及软组织的范围根据关节和疾病的不同而用冠状面矢状面和横断面扫描二正常表现皮下脂肪和骨髓在和质子密度像上均呈高信号骨皮质空气韧带肌腱和纤维软骨呈低信号肌肉和关节透明软骨呈中等偏低信号液体如关节内积液炎症或水肿和肿瘤组织在上为低信号上为高信号血肿则依出血时间的长短而呈现强度不同的信号三骨关节疾病应用高分辨力表面线圈可提高四肢大关节的成像质量良好地显示肌腱神经血管骨和软骨结构对膝和髋关节的应用较多在膝关节主要用于检查外伤所致的半月板断裂和韧带撕裂半月板断裂多发生在后角以矢状面最为敏感于断裂处信号增高可帮助显示关节内积液和出血诊断的准确率可超过比关节造影和关节内镜敏感膝关节外伤引起胫腓副韧带撕裂可在冠状面上显示表现为韧带中断或不见十字韧带撕裂在矢状面上则表现为外形不整断裂在低信号的韧带内出现高信号这些疾病在线或上是难于显露的在髋关节主要用于早期诊断股骨头缺血性坏死和观察疗效征象出现早于线核素成像和且具有一定的特异性在冠状面和上股骨头内出现带状或半月状低信号区其关节侧还可见强度不等的信号此外对于检查手段部腱鞘囊肿肩袖破裂和踝关节外伤也有一定的帮助四软组织病变主要用于诊断肿瘤血肿脓肿滑膜囊肿等可比较准确地确定其位置大小范围和邻近结构受累情况但多不能确定病变性质一般良性肿瘤信号强度均匀边界清楚无周围水肿而恶性肿瘤