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暗下来的天气
上传于：2024-05-24
编号：
牙科初诊登记表
姓名：
□ 女性 / □ 男性
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座机：
职业：
工作单位：
病史记录
就诊原因
□检查 □洗牙 □牙龈出血
□过敏 □疼痛 □补牙
□牙齿松动 □牙周炎 □肿胀
□牙齿排列不齐 □镶牙 □漂白牙齿
□牙齿缺失 □种植 □拔牙
现在身体状况
□良好 □不佳 □怀孕 月 □计划怀孕
既往史
□过去身体健康 □患有心脏病/高血压/甲亢/糖尿病/肝病
过敏史
□是（药物： 食物： ）