社区医疗保险制度

社区医疗保险 社区医疗保险属于城镇居民医保，也就是针对城镇户口中没有办法参加职工医保（普通医保）的人群，交的费用比较少，但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始，符合转院规定了才可以上大医院，直接上大医院的话，可以不给报销的。参保居民在定点医疗机构住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。 基本知识 起付标准最低为250元 。起付标准为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。 　　 起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例： 1．城镇非从业居民 　　 社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。 　　 2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。 　　 两种门诊大病费用可报销 　　 门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。 　　 门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。 不能报销的七种情形 1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用； 　　 2.自杀、自残的（精神病）除外； 　　 3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的； 　　 4.交通事故、意外伤害、医疗事故等； 　　 5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的； 　　 6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的； 　　 7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。 参保流程(以西安市为例) 城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续；属于西安市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。 　　 西安市城镇居民需携带以下材料： 户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张 （学龄前儿童提供母子或者父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准）。 　　 新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。 　　 低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。 　　 长期随父母在西安上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。 就医流程 居民医保实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工医保定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。 　　 参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。 报销流程 住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用（含起付标准和需个人自付费用的押金）后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。 　　 参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院