个人健康管理计划表.doc

个人健康管理计划表 姓名 性别 出生年月 年龄（岁） 民族 □汉族 □少数民族（ ） 家庭住址 电话 职业 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 生命体征 体温（℃） 脉搏（次/分） 呼吸（次/分） 血压（mmHg） 身高（Cm） 体重（Kg） 血型 □A型 □B型 □AB型 □O型 □不详 体型 □偏胖型 □匀称型 □偏瘦型 营养状况 □营养过低 □ 适中 □营养过高 体育锻炼 □每天 □每周一次以上 □偶尔 □不锻炼 饮食习惯 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜酒 □嗜糖 吸烟情况 □从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天 支） 饮酒情况 □从不 □偶尔 □经常 □每天 既往病史 现病史 用药情况 过敏史 自我评估 □满意 □基本满意 □说不清楚 □不太满意 □不满意 现存的主要健康问题及隐患 1. 2. 3. 生 理 健 康 短期目标 长期目标 健康计划 1