2012执业医师实践技能

执业医师、执业助理医师实践技能操作部分 执业医师实践技能培训 1 雾化吸入术 器材准备  器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套  药液：地塞米松、庆大霉素 操作步骤  检查雾化吸入器和氧气装置  抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器  患者取半卧或坐位．必要时清洁口腔 操作要点  打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。  用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。  告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。  时间：10至15分钟。 2 电动吸引器吸痰术 操作前准备  电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。  接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 操作要点  体位 ： 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。  操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。  一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅 吸痰术注意事项  严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；  吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；  定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。 3 插胃管术  放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位 操作要点  1 清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入 。  2 胃管插入深度：45~55cm，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离。  3 在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。例如鼻饲，则取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。 如何检查胃管已插入胃内?  检查方法有如下3种：  1 抽吸有胃液引出。  2 向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。  3 将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。 4 留置导尿术 （男性） 操作要点  体位 ： 模拟人仰卧，两腿屈膝外展。 操作步骤  1 臀下垫油布或中单  2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开包皮清洗  3 戴无菌手套  4 消毒、铺巾 ： 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒 ，用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头 。  5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。  6 手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出 。  留置导尿 ：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。 男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?  因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。 留置导尿术 （女性） 操作要点  体位 ： 模拟人仰卧，两腿屈膝外展。 操作步骤  1 臀下垫油布或中单  2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开大阴唇清洗  3 戴无菌手套  4 消毒、铺巾 ： 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒， 铺洞巾露出尿道口。  5 施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。  6 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。  留置导尿 ：方法同男性。 5 胸膜腔穿刺术（积液） 操作要点  体位 ：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。 穿刺点选择  穿刺点 ：选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。（气胸排气穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间） 操作步骤  1 穿刺前先测量血压  2 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5 抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。  6以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。  7 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。  8 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入 ？  因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。 6 腹腔穿刺术（诊断性穿刺） 操作要点  体位 ：衰弱者可取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。  穿刺点选择 ：  ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；  ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；  ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； 操作步骤  1 穿刺前先测量血压  2 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。  6 左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水 。  7 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎 。 诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?  立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。 7 腰椎穿刺术  穿刺点选择 ： 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 操作步骤  1 穿刺前先测量血压  2 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。  6 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）  7测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。  8 术后处理 ：完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。 8 骨髓穿刺术 操作要点  体位 ：（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点） ①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 ②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。 操作步骤  1 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5 用2%利多卡自皮肤局麻至骨膜。  6将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。  7 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。  8 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。  9 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。  10 抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。 9 脊柱损伤的搬运 脊柱损伤搬运原则  保持患者的脊柱伸直位，严禁弯屈。  搬运器材 ：木板床或硬质平板担架。 搬运操作方法  1 测血压  2 用木板或门板搬运 搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法）。  3 在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动(一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上) 。 如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?  答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。 10 心肺复苏术  心跳骤停的判断：颈动脉搏动消失。  呼吸停止的判断： 视(看胸部起伏)、听(听呼吸声音)、感觉(感觉呼吸气息)。（5秒完成判断，口述无呼吸） 口对口人工呼吸操作 胸外心脏按压  患者背部需垫板(或硬质床 ）  保持患者气管通畅  解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。  双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。 按压频率与力度(按压深度) 速率100次／分，下压深度适宜，—般为4~5厘米。 口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2：30，进行5次循环后进行评估。 11 人工呼