食品流通许可申请书（全套）.docx

. 食 品 流 通 许 可 申 请 书 名 称： 申请日期： 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、本申请书所称“申请人”是指申请食品流通许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 四、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写。包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 五、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 六、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 七、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件。 八、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 食品流通许可申请表 名 称 经营场所   省(区、市) 市(地、区) 县   负责人 联系电话 固定电话 手机 主体类型 经营面积 平方米 正本数量 1 （份） 传真电话 副本数量 （份） E-mail 邮政编码 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 6、其他 □ 开 户 行 银行开户名 银 行 账 号 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日  不属于被限定人员的声明 申请人 身份证号码 ，不属于《食品流通许可证管理办法》第三十三条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《食品流通许可证》的情形。 无违反《食品安全法》规定聘用不得从事食品经营管理工作的人员从事管理工作的行为。 特此声明！ 法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）： 年 月 日 食品安全管理员信息表 姓 名 性 别 文化程度 一寸近期 免冠照片 单位名称 健康情况 专/兼职 □专职 岗位 □兼职 身份证号 联系电话 培训 内容 中华人民共和国食品安全法 中华人民共和国食品安全法实施条例 国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定 国家工商总局流通环节食品安全监督管理办法 国家工商总局食品流通许可证管理办法 山东省工商局食品流通许可证暂行管理办法 乳品质量安全监督管理条例 国务院关于进一步加强婴幼儿配方乳粉质量安全工作的意见 培训时间 考核时间 考核成绩 是否合格 主管单位 意见 年 月 日 申请人身份证复印件替代页 （住所）经营场所证明替代页 食品全专业技术人员、食品安全管理人员信息 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件名称及号码 职务 备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。   签字（盖章）：  经营设备、工具清单 序号 设备工具名称 单位 数量 用途 填写说明：食品经营设备或者工具应当与经营的食品品种、数量相适应，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。 经营单位：（签名盖章） 负 责 人：（签名盖章） 食品经营设施空间布局和操作流程 1.申领《食品流通许可证》和《营业执照》，取得食品经营资格。 2.按照《索证索票制度》和《协议准入制度》的要求对食品供应商进行资格审验，验明所进食品的“三证”、合格检验报告书等证明文件。  3.按照《进货检查验收制度》的要求对食品质量进行检查，并按照《进货台帐制度》对购进食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容进行登记，建立台帐。 4.按照《销货台帐制度》和《质量自检制度》的要求，对销售食品进行登记检查，定期检查库存食品，及时清理变质或超过保质期的食品，严格执行《不合格产品退市制度》。  5.按照《食品安全信息公开制度》的要求公示经销食品的安全信息，确保经销食品安全信息准确、有效，发现食品安全不稳定因素的，及时向有关部门报告，并停止销售。 填写说明： 食品经营应当具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。 经营单位：（签名盖章） 负 责 人：（签名盖章） 年 月 日 编号: 《食品流通许可证》现场核查表 名 称： 经营场所： 负 责 人： 核查日期： 年 月 日 使用说明 1 本核查表适用于对申请《食品流通许可证》的单位进行现场核查评价 2 本核查表的内容：一、人员管理；二、场地要求；三、制度建立；四、设施要求 每一个核查项目的评价意见为“符合”、“基本符合”或“不符合” 3 核查评价意见的确定标准：不符合项为0项，为合格；不符合项≥1项，为不合格 4 核查人员应针对某一核查结果为“基本符合”的项目提出相应的整改要求 5 核查人员应如实填写本核查表中的内容 序号 核查项目 核查内容 核查标准 评价意见 核查记录 1 人员管理 1、配备有专职或兼职的食品安全专业技术人员和食品安全管理人员，并与申请材料一致 2、从事直接入口食品经营活动的从业人员，符合《食品安全法》第三十四条的要求 符合：有食品安全管理人员负责管理该单位食品安全工作，配备有食品安全专业技术人员 不符合：不重视食品安全工作，无人员负责食品安全管理工作，从事直接入口食品经营活动