职业健康检查表

姓名单位单位电话工号编号X线号填表日期类别上岗前在岗期间离岗时职业健康检查表舒城县人民医院印制照片姓名性别身份证号码婚姻状况总工龄接毒接害工龄毒害种类和名称受检人签名用人单位签章年月日年月日一职业史由受检查本人填写起止日期工作单位车间工种胡害因素防护措施二既往史三急慢性职业病史病名诊断日期诊断单位是否痊愈其它四月经史初潮经期周期停经年龄五生育史现有子女人流产次早产次死产次异常胎次六烟酒史不吸烟偶吸烟经常吸烟包天共年不吸烟偶吸烟经常吸烟包天共年七其它八症状项目年月日项目年月日1头痛35气短2头晕昏36胸闷3眩晕37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多梦40咯血7记忆力减退41哮喘8易激动42心悸9疲乏无力43心前区不适10低热44食欲减退11盗汗45消瘦12多汗46恶心13全身酸痛47呕吐14性欲减退48腹水15礼物模糊49腹痛16视力下降50肝区痛17眼痛51腹泻18羞眠52便秘19流泪53尿频20嗅觉减退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮肤瘙痒24流涕58皮疹25耳鸣59浮肿26耳聋60脱发27口渴61关节痛28流涎62四肢麻木29牙痛63动作不灵活30牙齿松动64月经异常31刷牙出血6532口腔异味6633口腔溃疡医生签名34咽痛有上述症状用表示无症状用表示九体征项目检查结果检查医师签章备注一般情况一般状况脉率次分血压mmHg五官视力裸视LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他十化验及其它检查项目检查结果医师签章备注血白细胞109中性淋巴单核红细胞1012L血红蛋白gL血小板109L尿尿蛋白质尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝二对半胸部X线检查心电图B超肝胆脾肾脑电图听视觉诱发电位神经肌电图尿铅砷镉锰氟血铅尿氨基乙酰丙酸血锌原卟啉尿2微球蛋白全血胆碱酯酶u肺功能FVC结果医师签章FEV1FEV1FVC听力试验左耳高频dbA语频dbA右耳高频dbA语频dbA双耳语频dbA化验及其它检查报告粘贴处体检结论主检医师签名年月日