老年人旅游报名表.docx

姓名性別年齡出发时间旅游套餐单位或住址联系电话身份证号直系亲属联系人关系联系电话离休证老人优惠证军人证残疾证岁以上老人其他本人身健康狀況请客人在符合的情況下画肝炎史结核史传染病史肿瘤史高血压心血管史溃肠病糖尿病慢性气管炎肾炎过敏史吸烟史其它病史必須填写血压内科心肺外科淋巴腺甲状腺肝脾肛肠前列腺眼科视力脊柱四肢耳鼻乳腺泌尿生殖系统喉其他疾病是否患有精神病史必须填写最后一次体检的时间及地点您下一次想去旅行的地点家属意见其他及意见承诺书本人身体状况良好适宜并自愿参加组织的旅游活动在旅游活动过程中如因个人疾病健康状况故意或重大过失而造成的伤亡事故因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担因意外造成的伤亡事故由本人或者继承人按照我国旅游意外保险条列依法向保险公司进行理赔有义务协助理赔子女签字游客签字年月日老年人旅游报名表