医疗保险及福利

佛山市 XX 有限公司 版 次: AI0 基本医疗保险及福利管理规定 编 制: 审核; 批准: 颁布日期: 2014年7月24日 1、目的:  明确公司基本医疗及福利管理内容，规范公司基本医疗及福利管理方法，提高员工工 作积极性及团队凝聚力。 2、适用范围 适用于本公司基本医疗及福利管理 3、基本医疗及福利管理规定 3. 1 基本医疗保险的管理规定 为了保障公司员工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据《便山市城 镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》，结合公司情况，特制定本办法- 3.1. 1 基本医疗保险 3.1.1.1 基本医疗保险费，由公司和员工个人双方负担、共同缴纳，实行社会统筹和个人 账户相结合的原则，主要用于支付一般的门诊急诊、住院费用。公司按员工上一年月平 均工资的的 6. 5%缴纳基本医疗保险费, 员工按上一年月平均工资的 28缴纳基本医疗保险 费。 3.1.1.2 同时符合下列两项条件的退休人员，单位和个人不再缴丝，继续享受基本医疗保 险待遇: 3.1.1.2.1 员工在就业当年，或当地实施医疗保险时即参加医疗保险; 3.1.1.2.2 退休前参加医疗保险年限累计满 25 年 (已经确认的缴费年限视作参加医疗保险 年限)。不同时符合上述条件的，退体时由单位为员工继续缴费达到规定年限，原则上应在 职工退休时一次缴足。也可经劳动保障部门同意，分次缴清, 3. 1. 2 基本医疗保险个人账户 3.1. 2.1 基本医疗保险个人账户的资金，是由员工个人缴纳的基本医疗保险费，按照规定 划入个人账户的公司缴纳的基本医疗保险费，个人账户存储额的利息，依法纳入个人账户 的其它资金等项构成- 3.1.2.2 公司缴纳基本医疗保险费中的一部分，由社会保险经办机构按照下列标准划入个 人账户:在职员工 45 岁以下的每月按个人缴费工资的 0. 5%划入: 45 岁以上〈含 伍岁) 的 每月按个人缴费工资的 0. 7%划入;退休人员每月按上年度月社平工资的 2. 28%划入。 3.1.2.3 参保人员个人账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结 转使用和继承。 3. 1. 3 基本医疗保险待遇 3.1. 3.1 参保人员的医疗个人帐户由医保机构负责建立。医保机构每月月底前规定比例将  保险费划入参保人员的个人帐户。 医疗个人帐户统一使用农业银行或建设银行代理发行的 IC 卡，由参保人员个人保管，使用时必须遵守 IC 卡的使用规定。 3.1.3.2 个人帐户 IC 卡目前用于支付住院或 4 种门诊特殊项目医疗费用的自付部分, 暂时 不能支付 4 种门诊特殊项目以外的其它门诊医疗费用。个人帐户不得透支、不得提取现金 或挪作他用，可以结转和继承。 3.1.3.3 参保人员迁离本市时，个人帐户的资金余额可结转到迁入地的医疗保险机构。无 法结转的退还给本人-。 参保人员死亡，其个人帐户的资金余额按法定程序继承。无法定继 承人的转入统筹基金。 3.1. 3. 4 参保人员发生下列费用情况之一的，不纳入基本医疗保险范围: 3.1. 3.4. 1 本实施细则第五条所指的门诊特殊项目以外的门诊医疗费用: 3.1.3.4.2 计划生育手术发生的医疗费用; 3. 1. 3.4.3 属于他人责任承担的医疗费用《〈如交通事故、医疗事故等); 3.1. 3.4.4 属于违法违纪或个人过错发生的医疗费用《〈如吸毒、斗殴、醒酒、性病、自伤、 自残、自杀、交通化事等); 3.1. 3.4.5 在入狱服刑期间的医疗费用， 3.1.3.4.6 入住基本医疗保险范围外特殊病房发生的医疗费用【如华侨、港、澳、台胞的 高级病房，特需的医疗服务); 3.1.3.4.7 出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用， 3.1. 3.4.8 基本医疗保险规定的其他不纳入报销的费用。 3.1.3.5 参保人员患病住院，起付标准以下的费用全部由个人负担。所定的起付标准按医 院的不同等级、不同就医次数、在职或退休参保人员来确定〈具体情况按 《佛山市城镇职 工基本医疗保险条例》执行)。 3.1.3.6 在职或退休参保人员，! 年内无论住院多少次，享受基本医疗保险社会统筹基金 的最高支付限额为 6 万元- 3.1.3.7 跨年度的住院或门诊特殊治疗，按出院的时间来核定年度费用【结算年度: 当年 了 月至次年 6 月为一个年度)。 3.1. 3.8 参保人员住院或门诊特殊治疗时，向约定医院出示 IC 卡，并提供身份证。由医院 填写《佛山市医疗保险住院或门诊特殊治疗费用登记表》 并于住院或门诊特殊治疗次日(节 假日顺延) 通知医保机构。医保机构对住院或门诊特殊治疗病人进行核查，对不属于基本 医疗保险范围的病人，及时通知医院。  3.1.3.9 参保人员从约定医院出院时，医院按物价部门规定的收费标准计算实际发生的费 用，由参保人和医保机构分别和医院结算。属于统筹基金负担的医疗费用，由医保机构按 定额结算办法同医院结算。参保人和约定医院结算的费用包括: 起付标准以下的费用; 起 付标准至最高支付上限费用的个人负担部分， 超过统筹基金最高支付限额的费用:以及其 他不纳入基本医疗保险范围的费用。 3.1. 3. 10 到市区非约定医院住院，必须按规定办理住院的审批手续，出院时由个人垫付全 部的医疗费用，然后赁医院发票、诊断证明书、医嘱复印件或收费明细清单到医保机构按 规定办理报销手续- 3.1.3.11 《佛山市基本医疗保险住院〔门诊特殊项目) 费用结算单》须经本人或家属签字 医保机构才了予支付。参保人员有权向医院查询住院或门诊特殊项目费用的明细收费项目， 医院应提供方便。 3. 1. 3. 12 由本市约定医院转往市外医院就医的需由本市二级甲等以上医院或相当的市级 专科医院提出申请，报医保机构批准。特殊危急病例需转院的，可经约定医院医务科或院 长批准，先行转院，3 天内补办转院手续。未按规定办理转院手续的，医保机构不巴支付 医疗费。转院原则上转往上一级或指定医院。 3