医学健康记录调查表.docx

原创日期修订日期健康记录调查表本调查表中包含的所有问题均为绝密信息它们将成为您的病历的一部分姓名姓氏名字男女出生日期婚姻状况单身有伴侣已婚分居离异丧偶前任医生或转诊医生上次体检日期个人健康记录儿童期疾病麻疹腮腺炎风疹水痘风湿热小儿麻痹症免疫接种和日期破伤风肺炎肝炎水痘流行性感冒麻疹腮腺炎风疹列出其他医生诊断出的所有医学问题手术年份原因医院其他住院治疗年份原因医院是否曾接受过输血是否请转到下一页列出您的处方药和非处方药如维生素和吸入器列举药物名称含量服药频率药物过敏列举药物名称您的反应卫生习惯和个人安全此调查表中包含的所有问题都是选答的它们将被严格保密运动不活动不运动适度运动即爬楼梯步行个街区打高尔夫球偶尔剧烈运动即工作或娱乐持续分钟每周少于次经常剧烈运动即工作或娱乐持续分钟每周次饮食是否在节食是否如果是您是否在按照医生的指示进行医疗饮食是否平常每天进餐几次食盐摄入量分级高中低脂肪摄入量分级高中低咖啡因无咖啡茶可乐每天喝几杯罐酒是否喝酒是否如果是您喝哪种酒每周喝几次酒是否关注过自己的饮酒量是否是否考虑过戒酒是否是否喝醉过是否是否有暴饮倾向是否是否酒后驾车是否烟是否抽烟是否香烟包天嚼烟草次天抽烟斗斗天雪茄根天烟龄或戒烟年数毒品目前是否在使用娱乐性毒品或街头毒品是否是否曾用注射针头给自己注射街头毒品是否性性生活是否频繁是否如果是您是否在试图怀孕是否如果不是在试图怀孕请列出使用的避孕方法性生活时是否有任何不适是否与人类免疫缺陷病毒有关的疾病如已成为一个主要的公共健康问题导致这种疾病的风险因素包括使用静脉注射毒品以及没有保护的性行为您愿意同您的供养人谈论这种疾病的风险吗是否个人安全是否独自生活是否是否经常摔倒是否是否出现过视力或听力下降问题是否是否有预立指示和或生前遗嘱是否是否需要有关准备它们的信息是否身体虐待和或精神虐待也已经成为这个国家的主要公共健康问题这通常表现为口头威胁行为或者实际的身体虐待或性虐待您愿意与您的供养者讨论这个问题吗是否家庭健康记录年龄重大健康问题年龄重大健康问题父亲孩子男女母亲男女兄弟姐妹男女男女男女男女男女外祖母母系男女外祖父母系男女祖母父系男女祖父父系心理健康压力是您面临的主要问题吗是否是否感觉情绪低落是否在压力下是否会惊慌失措是否在吃饭或食欲方面是否有问题是否是否经常哭泣是否是否曾企图自杀是否是否曾认真考虑过自残是否是否有睡眠问题是否是否找过心理顾问是否女性问题月经初潮年龄最后一次月经的日期经期间隔天是否出现过月经过多失调滴血痛经或分泌物过多是否怀孕次数活产次数是否怀孕了或者在用母乳喂养是否是否接受过子宫扩张刮除术子宫切除术或剖腹产手术是否去年是否有过尿道膀胱或肾脏感染是否是否有血尿是否是否出现过小便失禁是否夜间是否出现潮热或盗汗是否在月经期间或前后是否有过经期紧张痛经肿胀月经不调或其他症状是否是否有过乳房胀痛乳房肿块或乳头溢液是否上次哪天做的乳头和直肠检查男性问题夜里是否经常起来小便是否如果是次数为小便时是否有痛感或灼烧感是否是否有血尿是否是否感到阴茎中有具有灼烧感的分泌物排出是否是否排尿无力是否过去的个月中是否有过任何肾膀胱或前列腺感染是否是否无法将膀胱彻底排空是否是否勃起或射精有困难是否是否出现睾丸疼痛或肿胀是否上次哪天做的前列腺和直肠检查其他问题检查并确定您的以下部位是否出现或者曾经出现过任何明显的症状并简要说明皮肤胸部心脏最近的变化发生在头颈背部体重耳肠内精神状态鼻膀胱入睡能力喉肠其他疼痛不适肺血液循环