医学健康记录调查表.docx

原创日期修订日期健康记录调查表本调查表中包含的所有问题均为绝密信息它们将成为您的病历的一部分姓名姓氏名字男女出生日期婚姻状况单身有伴侣已婚分居离异丧偶前任医生或转诊医生上次体检日期个人健康记录儿童期疾病麻疹腮腺炎风疹水痘风湿热小儿麻痹症免疫接种和日期破伤风肺炎肝炎水痘流行性感冒麻疹腮腺炎风疹列出其他医生诊断出的所有医学问题手术年份原因医院其他住院治疗年份原因医院是否曾接受过输血是否请转到下一页列出您的处方药和非处方药如维生素和吸入器列举药物名称含量服药频率药物过敏列举药物名称您的反应卫生习惯和个人安全此调查表中包含的所有问题都是选答的它们将被严格保密运动不活动不运动适度运动即爬楼梯步行个街区打高尔夫球偶尔剧烈运动即工作或娱乐持续分钟每周少于次经常剧烈运动即工作或娱乐持续分钟每周次饮食是否在节食是否如果是您是否在按照医生的指示进行医疗饮食是否平常每天进餐几次食盐摄入量分级高中低脂肪摄入量分级高中低咖啡因无咖啡茶可乐每天喝几杯罐酒是否喝酒是否如果是您喝哪种酒每周喝几次酒是否关注过自己的饮酒量是否是否考虑过戒酒是否是否喝醉过是否是否有暴饮倾向是否是否酒后驾车是否烟是否抽烟是否香烟包天嚼烟草次