麻醉文书(病人1)

科别，肯科一病区床号，32 住院号，Z34562 麻醉前访视与评估记录单 。 | 术前诊断，左侧蚂表肯折 执行手术，左侧肥骨骨折切开复位内国定术 经往史，高血压、冠病、箱屎病、寓阻师、血液王、血栓栓塞症、内分治病、青光眼、稍柱畏形、疝、 介视、肌病、精神病等 手术史，口无 口有 口特殊情况 - 麻醇史，口无 口有 口特殊情况 和外伤史，口无 口有 口特殊情况 过敏史，口无 口有 口特殊情况 输血史，口无 口有口特殊情况 家庭史，口未问出。 口有特殊 个人史，口未同出 口有特殊 中烟。 中本: 只员: 体检: bp /mmig 。 队 ppm 限 ppm 工 避 意识: 皮肤: 领: 义尘! 口无 口有 循环 口未见异党 “口其官-nn 和 呼吸 口未见异常 口其它 - 消化。 口未见异常 口其它 表柱四胶，”口未见异常 “口其它 血液，“口未见异常 口其它 神经、精神，口未见异常 “口其它 内分混;口未见异常“口其它 _ 其它 - 实验室检查: 血常规，“口正常“口异党 雍血功能: 口正常 “口异党 于功能。口正常 “口异党 旧功能。 口正常 口异党 电解质，。”口正常“口异党 血精， 。 口正常 口异常 血气分析，口正常“口异党 民带规，。 口正常“口异带 Eee rrar EPES 和 肺功能: 其它:5 心功能分级MYHA: 工 匡 加 W Ask 1 2 3 4 5 FE 气道评估: 口无困难 口可疑 口插管困难 口通气困难 麻醉计划: JR式渤择 - 实请要点 口有创动脉压监测“口中心静脉夺监测“口麻醉深度监测“口肌松监测“口体温攻测 口自体血回答 重点病例科室讨论意见，由 / 1 )主持 “是否同意上述麻酬计划 口是“口理 补充如下 - 麻本科医师签名 日期  人 重庆市梁平县人民医院 ” IHEPEOPLES HOSPITAL OF LIANGPINGCOUNTY RN CHONGQING 麻本知情同意书 姓名: 病人 1 性别: 男 年龄: 43 岁 科别: 骨科一病区 床号:32 住院号 Z34562 术前诊断: 左侧肥骨骨折 患者因执行 左侧肥绷骨折切开复位内国定术手术治疗,根据忠者病情，插在〈口全身麻醉 口 椎管内麻醉 口神经阻湾麻醇 口其他) 麻酵方式下行手术治疗 麻醉中可能发生以下并发症: 包因困难气管揪管而致呼吸 | 吕硬横穿破致头痛| 上局麻药毒性反应 《0 高丝反应 出血、血肿形威 NE 员 | oa eg， Cd | ， 号疼认支气管闪认 0硬障外血肿 二神经损伤 《3) 呼吸、循环穴 | 四胶体缺血坏死 钱误吸、宣息、吸入性肺炎 | 5)神经症状 器误入椎管内 错及其他 的气病、血珊 印吧吸抑制 器感薪 全旦吸、牢环豪锡及 回心律失常、心也填 ET 过 多 oa oa 器脑血管查外《疗率、血栓 | 难 和福环表塌 形成、朴独》 名检塞甚至截控 四其他 人 oo ee 2 难 | ie ok 麻醉科医师可根据病情需要变更麻酝方式- 麻醉及手术中可能使用自费药品自费耗材等* 麻醉科医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作，但是，在现有医学科技水平条件 下，仍可能出现以上并发症或其它一些无法预测的并发症。本麻醉科医师已针对患者病情，结合既 往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醇方案，且向患者《代理人》 充分告知选择该麻醉 方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将 有可能出现的风险充分向患者《代理人) 交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病 蛮 【损害)》甚至危及四者生俞，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是 否同意实施该麻醇方案，请书面表明意愿并签字- 麻酝科医师签名: 年”月 日 本人系患者【代理人) ，(患者) 因拟接受手术治疗，经麻醇和医师向我交代选择上述麻醉方式 的理由和优、缺点及有可能出现的风险后，对麻醉科医师以上说明及告知内容我已充分理解，且蛛 意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉科医师实施以上麻茸方案，并授权麻醉科医师在基于病情和 手术需要的基础上调整麻醉方案，因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者〈代理人) 签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 我科开展术后镇痛服务，可减轻或消除疼痛，利于术后恢复。可能有恶心、哎吐、强阅、镇静 过度、感觉及运动异常等不良反应。 是否同意安置 PCA 泵〈术后镇痛汞); 口自费项目“口同意，口不同意 叫者【代理人) 签名: 患者近亲属签名: 与患者的甘系: 一 年 月 日  包 重庆市梁平县人民医院 miEpEoPLEs HosPITAL oF LIANG