学生缺勤病因追查表年级:班级:班主任:学生编号姓名性别日期缺勤天数主要症状病因追查目前状况监护人联系电话备注确诊疾病是否就诊就诊医院GJ1001女年 月 日□是 □否GJ1002女年 月 日□是 □否GJ1003男年 月 日□是 □否GJ1004女年 月 日□是 □否GJ1005男年 月 日□是 □否GJ1006女年 月 日□是 □否GJ1007男年 月 日□是 □否GJ1008女年 月 日□是 □否GJ1009男年 月 日□是 □否GJ1010男年 月 日□是 □否GJ1011男年 月 日□是 □否GJ1012女年 月 日□是 □否GJ1013男年 月 日□是 □否GJ1014女年 月 日□是 □否GJ1015女年 月 日□是 □否GJ1016女年 月 日□是 □否GJ1017男年 月 日□是 □否GJ1018女年 月 日□是 □否