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颅外颈动脉硬化性狭窄的治疗选择 随着生活水平的提高，心脑血管疾病，尤其是脑血管病所致的脑中风，成为群众身体健康的重要威胁。在我国，脑中风仅次于恶性肿瘤，是城镇居民的第二位死因。颅外颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性中风的主要病因之一，欧美白种人中，15－20％的中风由颅外颈动脉狭窄引起；而我国临床流行病学研究发现，急性脑梗塞病人中颅外颈动脉狭窄者占22％。 正基于此，颅外颈动脉狭窄性病变的治疗意义重大。颈动脉内膜切除术（CEA）的疗效经历了多项大规模临床试验的验证，是治疗颅外颈动脉狭窄的金标准；治疗手段的更新，主要体现在腔内支架植入术（CAS）及各种新型抗血小板制剂的问世。颅外颈动脉狭窄的治疗在我国还是一个年轻的学科，但发展迅速，技术方面紧跟世界潮流。我院血管外科90年代以来相继开展了CEA和颈动脉腔内治疗技术，已经积累了相当丰富的经验。 1 颈动脉内膜切除术（CEA） 80年代以来所进行的NASCET、ECST等大规模临床试验，对症状性颈动脉狭窄患者可以得出比较明确的结论：对有症状的重度颈动脉狭窄（70－99％）患者，CEA可有效降低脑中风的发病率。 1.1 手术指征 不少学者已认识到，上述临床试验设计中仅考虑到颈动脉的狭窄度，而忽视了狭窄病灶本身的形态学特点。因此，选择手术病例，需要综合考虑。AHA[1]制定的指征包括： 1.1.1 绝对指征：（1）6个月内1次或多次TIA，表现为24小时内明显的局限性神经功能障碍或单盲，且颈动脉狭窄≥70％；（2）6个月内1次或多次轻度非残性中风，症状或体征持续超过24小时且颈动脉狭窄≥70％。 1.1.2 相对指征：（1）无症状颈动脉狭窄≥70％；（2）有症状或者无症状颈动脉狭窄<70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态，如狭窄表面不光整、溃疡或者有血栓形成；（3）有症状的CEA术后严重再狭窄。 此外，狭窄≥70％的无症状患者，如CT发现同侧脑梗塞（隐性脑卒中），或准备施行有潜在的失血和低灌注状态的大手术（主动脉手术、冠脉搭桥术等），应考虑CEA手术。 很多证据表明，医疗机构的综合实力及手术者的经验、技术水平，是手术疗效和并发症的决定因素之一。AHA制定的CEA推广条件为：有症状病例，围手术期总中风/死亡率低于6％；无症状病例，围手术期总中风/死亡率低于应低于3％。因此，不主张在所有医疗单位开展CEA手术。 我院迄今已开展CEA手术57例，均为有症状患者，其中4例为50－69％、其余均为70％以上的重度狭窄。无术中、术后中风及死亡，其它并发症包括：TIA 1例，舌下神经麻痹3例，喉返神经损伤2例，切口血肿1例，疗效相当满意。 1.2 术中转流管（shunt）的应用 CEA术中转流的争论已持续数十年。使用转流的初衷是术中保持颈动脉血流不被阻断，以降低围手术期缺血性中风的发生率，同时也减轻了术者和患者的心理压力；而持反对意见者认为，术中颈内动脉插入转流管本身即增加脑栓塞风险，且增加手术难度和经济负担，延长手术时间。各家报道结果也有很大差异。 我们认为，对shunt应持“权衡利弊、选择性使用”的科学态度。多数学者所认同的shunt指征为：①术前近期（6周）内TIA、中风及神经损害病史；②局麻术中阻断试验，患者发生神志和/或运动改变；③术中脑电图（EEG）异常改变；④术中经颅Doppler(TCD)显示脑血流减少；⑤ICA返流压<50mmHg；⑥对侧ICA闭塞；⑦影像学检查显示颅内Willis环代偿不全。EEG等监测措施特异度并不理想，仅供参考；我们的经验，术前影像学资料及神经功能评估有重要的参考价值，术中阻断试验简单易行，阳性结果是shunt的绝对指征。 我科2003年以来，对11例CEA术中使用了shunt，均合并对侧ICA闭塞或重度狭窄，7例合并Willis环代偿不良。术后仅1例发生舌下神经麻痹，3天后恢复正常，无中风、死亡，效果满意。因此，只要病例选择得当，CEA术中使用shunt是安全、有效的。 1.3 补片成形术 与shunt一样，颈动脉切口补片成形术也是一个长期争论的话题。补片缝合的目的是预防CEA术后再狭窄，多项随机对照研究证实补片成形术的确可以降低CEA术后再狭窄的发生率。AbuRahma[2]的一项随机配对研究，术后29个月补片组再狭窄率、重度再狭窄率、需再次手术干预的再狭窄率均显著低于直接缝合组。 同时，补片的使用也可能带来出血、感染、动脉瘤形成、破裂等并发症，因此，应严格掌握适应症。一般认为：①颈内动脉细小，直径<4mm；②动脉扭曲成角；③动脉切开长度>3cm，或远端超出颈动脉球范围；④紧急情况下手术，如进展期脑卒中等；⑤术后再狭窄行二次手术者；这些情况下采用补片是明智的选择。女性患者手术并发症及再狭窄率高于男性，可以放宽指征。 我院施行的CEA手术中，只有1例因一期缝合后动脉明显缩窄而使用了e－PTFE补片。 总之，CEA手术对症状性重度颈动脉狭窄患者，可有效降低中风发病率，但应限制在技术力量雄厚的大型综合性医院。我科在国内颈动脉手术方面起步较早，随着经验积累，病例数也逐年上升，57例病人中，1993年至2000年仅有20例，近3年则开展近40例，相信这方面的工作还有很大潜力。 2 颈动脉腔内支架成形术（CAS） 受冠脉疾病经皮腔内成形术及支架植入术之良好疗效的提示，这一技术被迅速引伸到颈动脉治疗领域。较之CEA，CAS的优势主要体现在创伤小，不存在颅神经损伤等局部并发症，符合外科发展的微创趋势；同时，也存在其自身所特有的局限性。几项比较CAS和CEA的临床试验正在进行中。 2.1 CAS的适应症和禁忌症 作为一项新兴的治疗技术，CAS还不能取代手术治疗，需严格掌握指征。在符合外科手术指征的前提下，选择CAS一般考虑两方面的因素：①全身因素：即具有传统手术的危险因素，手术耐受力差，主要包括活动性冠心病、充血性心衰、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、肾功能不全等；②局部解剖因素：存在显著增加手术难度的局部解剖条件，如颈动脉分叉过高、CEA术后再狭窄、放射性颈动脉狭窄等。 CAS的局限性主要在于血管腔内操作可能带来的栓塞事件。下列情况应视为CAS的禁忌症：①狭窄血管段局部血栓形成；②多节段狭窄或血管扭曲成角；③颈动脉冗长迂曲、严重钙化，或粥样斑块广泛，甚至累及主动脉弓部；④颈动脉分叉部有环状钙化；⑤存在动脉造影或抗血小板治疗禁忌；等。 2.2 支架的选择 颈动脉狭窄导致的中风80％由斑块脱落、栓塞而引起，因此不宜单纯行球囊扩张成形，植入支架稳定斑块才能达到根本目的。可供选用的颈动脉支架不外自膨式支架和球扩式支架两种，二者各有优缺点。球扩式支架以Palmaz为代表，定位精确，释放后无短缩，操作简单，仅需预扩、释放两个步骤；缺点是支撑力较弱，容易受压变形，支架较短，仅适于颈内动脉段狭窄，不能跨越分叉部，且支架裸露，与动脉壁易产生摩擦。自膨式支架比较柔顺，贴壁性好，可跨越释放于颈总至颈内动脉，支撑力强，释放后可持续扩张；缺点是定位较差，释放后短缩；目前常用的有Wallstent、Smart、Precise等。 虽然目前颈动脉领域自膨支架有取代球扩支架的迹象，但应指出，二者并无绝对的优劣之分。Wholey[3]报道一组病例，使用两种支架者神经并发症无差异，但球扩支架组3年通畅率优于自膨支架（96.3％ vs 83.7％，p=0.0422）。可能原因是：①球扩支架仅释放于颈内动脉开口部，对分叉部血流干扰小，减少了可能与内膜增生有关的血流动力学因素；②一种公认的现象是，支架越长，远期通畅率越差，自膨支架一般均长于球扩支架；③自膨支架的持续扩张，可能是内膜增生的一个刺激因子。因此，球扩支架在颈动脉治疗方面不应被绝对抛弃。 2.3 脑保护装置 CAS术中会产生大量微小栓子，这一点已被术中TCD[4]监测和病理研究[5]所证实。脑保护装置的诞生就是为了预防CAS术中可能出现的脑栓塞。 目前研制的脑保护装置可分两大类：远端过滤性装置和阻断球囊类。前者使用较多，多为滤网型构造，捕获术中栓子而不会阻断血流；但这种装置需穿过病变部位，该过程仍可能产生栓子。Angioguard(Cordis)、Filterwire（Boston）等均属此类。后者包括远端和近端阻断球囊，常见的如PercuSurg (SunnyVale,CA)、Parodi抗栓系统（San Francisco,CA）等，阻断血流后颈内动脉血液返流，以防止栓子进入脑内；而远端球囊仍需穿过病变，且该类装置不适用于对侧颈内动脉闭塞、Willis环侧枝代偿不良的患者；另外需要吸出球囊近端储留的含有栓子的血液，或把球囊近端血引流入股静脉，使用起来比较繁琐。因此，目前广泛采用的是过滤性装置。 我院自2001年8月至2003年7月间，对8例患有冠心病、COPD、糖尿病等合并症的颈动脉狭窄患者，施行了CAS。均选用自膨支架（Wallstent6枚、SMART1枚），1例;因合并近端假性动脉瘤放置覆膜支架（Wallgraft）。其中3例患者使用脑保护装置，Angioguard (Cordis)2例，EPI（Boston）1例。2例术中扩张后出现心率减慢、血压下降，经阿托品、肾上腺素等处理后恢复正常；无围手术期中风、死亡；随访3～27个月，无TIA或脑中风复发，疗效不亚于传统手术。 3药物治疗 动脉硬化性疾病的外科治疗，必须配合规范的药物治疗，脑血管疾病的防治用药主要包括以下药物。 3.1 抗血小板药物 抗血小板制剂是缺血性脑血管病最有效和最基本的治疗药物，美国神经科协会（AAN）和美国卒中协会（ASA）卒中指南认为，抗血小板药物可以：①降低卒中死亡率；②降低早期卒中的复发率；③对OCSP不同亚类的卒中类型均有作用；④减少卒中伴发的心脏并发症。 现今常用的抗血小板制剂有以下几类：①环氧化酶抑制剂：阿司匹林等；②磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁；③血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔；④TXA2合成酶抑制剂：picotamide；⑤ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷；⑥血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂。目前使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。对已发生中风、TIA的患者，AHA仍推荐阿司匹林（50－325mg）为一线治疗药物[6]。氯吡格雷是噻氯匹定的乙酸衍生物，抗血小板活性比后者高6倍，安全性也大大提高。CAPRIE研究[7]是奠定氯吡格雷在脑血管病防治中作用的里程碑事件，在患有缺血性心脏病、脑血管病、外周动脉疾病的人群中，氯吡格雷组中风、心梗、血管性死亡的相对危险度较阿司匹林组下降8.7％；但单就中风来讲，无统计学差异。 多数研究表明，抗血小板药物用于中风的一级预防无效。我们主要用于：①脑中风的二级预防；②颈动脉狭窄围手术期治疗：CEA及CAS术后均长期服用，阿司匹林可终生服用，噻氯匹定和氯吡格雷至少6周；CAS术前需常规服用至少3天。我们一般使用如下剂量：阿司匹林每天50－100mg；噻氯匹定250mg，每天1－2次；氯吡格雷每天75mg。 3.2 HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类） 已有多项心血管疾病患者使用他汀类药物的临床试验发现，他汀类药物可有效降低患者发生中风的危险。遗憾的是，还没有将此类药物专门用于中风患者的研究。尽管如此，基于动脉硬化疾病的全身性，我们有理由相信，他汀类药物对脑血管病患者会有良好的疗效和预防效果。普伐他汀、斯伐他汀、阿伐他汀等药均可供选用。 3.3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 虽然ACEI对心血管疾病患者大有裨益，但还没有足够